Dica do autor: O AVC isquêmico não cardioembólico é aquele sem fonte embólica identificável no coração — ao contrário dos casos cardioembólicos, que costumam estar associados à fibrilação atrial ou valvopatias. A prevenção secundária nesse grupo envolve antiplaquetários, controle rigoroso dos fatores de risco (hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo) e, em alguns casos, intervenções sobre estenoses carotídeas. Entre os antiplaquetários, os mais utilizados são aspirina, clopidogrel, e a associação aspirina + dipiridamol de liberação prolongada. O uso combinado de aspirina + clopidogrel por curto prazo (até 21 dias, podendo estender até 90 dias) tem benefício comprovado em casos de AVC leve ou AIT de alto risco, reduzindo a recorrência. Entretanto, a associação prolongada de antiplaquetários aumenta o risco de sangramento e não traz benefício adicional em relação à monoterapia. Já o uso de anticoagulantes orais (varfarina ou DOACs) não está indicado em AVC não cardioembólico, pois não mostra superioridade e aumenta o risco hemorrágico. Por fim, é fundamental controlar a hipertensão arterial, que é o principal fator de risco modificável para recorrência de AVC.

Alternativa A: CORRETA. De acordo com os ensaios clínicos CHANCE e POINT, o uso da combinação de aspirina e clopidogrel por curto prazo (21 a 90 dias) em pacientes com AVC isquêmico leve ou AIT de alto risco reduz significativamente o risco de eventos vasculares recorrentes, especialmente nas primeiras semanas, sem aumento relevante do risco de sangramento nesse período. Após isso, a conduta recomendada é manter antiplaquetário único. Essa abordagem é hoje recomendada pelas diretrizes internacionais (AHA/ASA, 2021) e pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde.

Alternativa B: INCORRETA. A combinação a longo prazo de aspirina com clopidogrel não é superior à aspirina isoladamente na prevenção de AVC recorrente em pacientes com AVC não cardioembólico. Pelo contrário, estudos como o MATCH trial mostraram que essa associação aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional, e por isso não é recomendada como terapia crônica.

Alternativa C: INCORRETA. A varfarina e os anticoagulantes orais diretos (DOACs) não são indicados para prevenção secundária de AVC não cardioembólico. Esses fármacos são específicos para cardioembolismo (como em FA). Estudos mostraram que, para pacientes sem causa cardioembólica, a aspirina é mais segura, com risco significativamente menor de sangramentos, sem perda de eficácia.

Alternativa D: INCORRETA. A monoterapia com clopidogrel é não inferior à associação aspirina + dipiridamol na prevenção de AVC recorrente, conforme o estudo PRoFESS. No entanto, não houve superioridade estatística entre as duas abordagens. Portanto, dizer que clopidogrel é superior à combinação é incorreto — ambas são alternativas aceitáveis, dependendo da tolerância e perfil do paciente.

Alternativa E: INCORRETA. O controle rigoroso da hipertensão arterial é um dos pilares da prevenção secundária do AVC. A ideia de manter a pressão elevada para “garantir perfusão” não se aplica fora da fase aguda do AVC. Pelo contrário, manter níveis elevados de PA aumenta significativamente o risco de recorrência. As diretrizes recomendam níveis alvo < 130/80 mmHg, especialmente após a fase aguda (dias a semanas após o evento).

Resposta: Alternativa A