Dica do autor: A pleurite tuberculosa é, na maioria das vezes, um derrame exsudativo fruto da reação imune local a antígenos do Mycobacterium tuberculosis. O pulo do gato é saber que a celularidade do líquido varia com o tempo: na fase inicial pode haver predomínio de polimorfonucleares (resposta inflamatória aguda), mas, em evolução, o padrão clássico é de predomínio de células mononucleares (linfócitos e monócitos), reflexo da resposta imune adaptativa e da formação de granulomas na pleura. Além disso, líquidos por TB costumam ter proteínas elevadas (criteriosa pela regra de Light), atividade de ADA aumentada e, frequentemente, baixa sensibilidade para baciloscopia direta — por isso marcadores como ADA e interferon-gama, e a biópsia pleural, ajudam a fechar o diagnóstico. No fim das contas, se o caso é de longa evolução, bata o olho: exsudato e linfomononucleares.

Alternativa A: INCORRETA. "Transudato com predomínio de polimorfonucleares" descreve um padrão incompatível com tuberculose pleural. Transudados aparecem em insuficiência cardíaca, cirrose ou síndrome nefrótica e normalmente têm baixa celularidade; já derrames com PMN em destaque sugerem processo supurativo ou parapneumônico agudo/empiema, não TB crônica.

Alternativa B: INCORRETA. Um transudato com predomínio linfocitário é improvável: transudados raramente têm celularidade significativa e, quando presente, não costumam ter linfocitose marcada. Tuberculose produz exsudato, não transudato.

Alternativa C: INCORRETA. "Exsudato com predomínio de polimorfonucleares" pode ocorrer em derrame pleural de causa infecciosa aguda (parapneumônico) ou no início de uma pleurite tuberculosa, mas não é o padrão esperado em tuberculose pleural de longa evolução. Portanto, embora parcialmente plausível em fase precoce, é incorreta para o enunciado que exige longa evolução.

Alternativa D: CORRETA. "Exsudato com predomínio de linfomononucleares" é o achado clássico da tuberculose pleural crônica. A reação imune local leva à formação de líquido rico em proteínas e com linfócitos atuantes; ADA elevada e presença de granulomas na biópsia pleural sustentam o diagnóstico quando bacterioscopia/cultura têm baixa sensibilidade.

Alternativa E: INCORRETA. "Transudato com igual proporção de polimorfonucleares e linfomononucleares" é um padrão atípico e, de qualquer forma, transudatos não condizem com tuberculose pleural. A TB tende a provocar exsudato e, em evolução, linfocitose predominante.

Resposta: Alternativa D