Dica do autor: No tratamento da tuberculose em pediatria o pilar é o esquema com medicamentos de primeira linha ajustados por peso: isoniazida, rifampicina e pirazinamida compõem a fase intensiva na maioria dos casos. O pulo do gato do internista pediátrico é saber que algumas drogas têm efeitos adversos que são particularmente difíceis de monitorar em criança — e é aí que entra a polêmica do etambutol. A principal toxicidade do etambutol é a neurite óptica, que cursa com perda de acuidade visual e alteração da percepção de cores (classicamente daltonismo vermelho‑verde). Esse efeito é dose‑dependente e, se detectado precocemente, é muitas vezes reversível com a suspensão do fármaco. O problema é que em crianças pequenas (e até em algumas maiores) é complicado avaliar queixa visual de forma confiável e realizar exames de campo visual e de cores seriados. Por isso, na prática, evita‑se o uso rotineiro do etambutol em crianças quando não estritamente necessário; quando usado, exige vigilância oftalmológica rigorosa. Já isoniazida, rifampicina e pirazinamida são componentes usuais do esquema pediátrico, com ajustes por peso e medidas de prevenção de efeitos (piridoxina com isoniazida, monitorização hepática com rifampicina/pirazinamida).

Alternativa A: INCORRETA. Rifampicina é droga de primeira linha no tratamento da tuberculose em crianças e adultos. Deve ser dosada por peso e pode provocar hepatotoxicidade e interações medicamentosas importantes, mas não é contraindicada em pediatria. Pelo contrário: faz parte do esquema padrão na fase intensiva e de continuação, salvo situações específicas de intolerância ou resistência.

Alternativa B: INCORRETA. Isoniazida é outro componente essencial do tratamento infantil. O principal risco é a neuropatia periférica, que é facilmente prevenida com suplementação de vitamina B6 (piridoxina) em lactentes e crianças, especialmente nas comorbidades que aumentam esse risco. A isoniazida é segura e eficaz quando usada com as devidas precauções e ajuste de dose por peso.

Alternativa C: INCORRETA. Pirazinamida integra o esquema inicial e é usada em crianças com as adaptações de dose por peso. Sua toxicidade mais relevante é a hepatotoxicidade e hiperuricemia; não há associação com neurite óptica como ocorre com o etambutol. Assim, não é a droga que se evita por risco de comprometimento visual.

Alternativa D: CORRETA. Etambutol está associado à neurite óptica dose‑dependente — perda de nitidez visual e alterações de percepção de cores — que pode ser difícil de identificar em crianças. Por esse motivo, historicamente evita‑se seu uso rotineiro na população pediátrica, especialmente em idades baixas ou quando o seguimento oftalmológico não é viável. Na prática, usa‑se etambutol apenas quando necessário (por exemplo, suspeita de resistência ou intolerância a outros fármacos) e com monitorização oftalmológica adequada.

Resposta: Alternativa D