Dica do autor: Derrame papilar unilateral, espontâneo, que sai por um único ducto e tem aspecto aquoso (a famosa "água de rocha") é sinal vermelho — a chance de lesão intraductal (papiloma, carcinoma in situ ou até carcinoma invasor) é relevante mesmo quando mamografia e ultrassom estão normais. O pulo do gato é entender que o exame de imagem normal não afasta doença endoluminal pequena ou localizada no próprio ducto. Nesses casos, a investigação diagnóstica deve privilegiar a obtenção de tecido para diagnóstico histológico: a remoção do ducto afetado (microdochectomia) ou excisão dirigida da região permite identificar e tratar a lesão. Exames complementares como ductografia e ressonância têm papel pontual e não substituem a biópsia cirúrgica quando há sinais clínicos de doença patológica do mamilo. Já exames laboratoriais como dosagem de prolactina são úteis em quadros de galactorreia bilateral ou sinais sistêmicos/endócrinos, não para derrame papilar uniductal patológico.

Alternativa A: CORRETA. A biópsia cirúrgica (tipicamente microdochectomia ou excisão do ducto sintomático) é a conduta indicada quando há descarga papilar unilateral, uniductal, espontânea e aquosa com imagem mamográfica e ultrassonográfica normais. O objetivo é obter diagnóstico histopatológico da lesão intraductal que pode ser muito pequena e não detectada por imagem. Tratamento e diagnóstico andam juntos: a excisão permite excluir papiloma intraductal e carcinomas, além de resolver o sintoma.

Alternativa B: INCORRETA. A ductografia pode demonstrar defeitos de enchimento no ducto e orientar localização da lesão, mas é um método complementar com sensibilidade limitada e não substitui a excisão quando o quadro clínico é sugestivo de doença patológica. Além disso, nem sempre é possível realizar ductografia (ducto não canalizável) e o exame não fornece tecido para análise histológica — ou seja, atrasa a resolução diagnóstica e terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Dosar prolactina faz sentido quando há galactorreia difusa, bilateral, associada a alterações menstruais ou sinais de hiperprolactinemia. Na descarga papilar uniductal, espontânea e aquosa, a hipótese de lesão ductal local é muito mais provável do que hiperprolactinemia sistêmica; portanto a prolactina sérica não é a investigação prioritária.

Alternativa D: INCORRETA. Conduta expectante não é apropriada em presença de descarga papilar unilateral, uniductal e espontânea com aspecto aquoso, porque há risco real de lesão intraductal com potencial neoplásico. Esperar sem biópsia pode atrasar o diagnóstico de carcinoma in situ ou invasor. Fique ligado: só em descargas fisiológicas (bilterais, associadas à manipulação, lactação, medicamentos) se aceita observação com investigação dirigida.

Alternativa E: INCORRETA. A ressonância magnética mamária tem alta sensibilidade e pode ajudar quando imagem convencional é inconclusiva, mas não substitui a biópsia cirúrgica inicial em derrame papilar patológico. A RM pode ser usada como exame complementar em casos persistentes ou quando se suspeita doença multicêntrica antes da cirurgia, mas o passo diagnóstico definitivo continua sendo a excisão do ducto afetado para exame histopatológico.

Resposta: Alternativa A