Dica do autor: Na coinfecção HIV-sífilis, o risco de acometimento do sistema nervoso central é maior e a apresentação pode ser atípica. O pulo do gato é lembrar que o exame de líquor não é para todo mundo com sífilis, mas sim para quem tem maior probabilidade pretest de neurossífilis. Indicadores clínicos (sinais/ sintomas neurológicos ou oftalmológicos) são óbvios — quando há quadro neurológico, tem que investigar. Além disso, marcadores laboratoriais e imunológicos orientam a decisão: títulos altos de reagina não-treponêmica (VDRL/RPR) e contagem baixa de CD4 sinalizam doença mais ativa ou risco aumentado de envolvimento neurológico. Por fim, sífilis de duração incerta (latente de duração indeterminada) também é motivo para punção, porque não conseguimos garantir que o paciente não tenha acometimento tardio. No líquor, o achado mais específico é VDRL reagente no líquor (boa especificidade, sensibilidade limitada); achados inespecíficos incluem pleocitose linfocitária e aumento de proteínas. No fim das contas, em pacientes HIV positivos devemos ter baixo limiar para punção liquórica quando qualquer uma dessas situações estiver presente, porque o tratamento de neurossífilis exige esquema endovenoso com penicilina benzatina/ cristalina conforme o caso, e o manejo muda.

Alternativa A: CORRETA. Sífilis latente de duração desconhecida (ou tardia de duração indeterminada) é indicação de avaliação do líquor em pacientes coinfectados com HIV. A ideia é que, sem saber quando a infecção ocorreu, não podemos excluir envolvimento do SNC e, portanto, a punção ajuda a detectar neurossífilis latent e guiar a terapêutica.

Alternativa B: CORRETA. Sinais e sintomas neurológicos ou oftalmológicos (cefaleia persistente, alterações visuais, neuropatias cranianas, déficits focais, alteração do nível de consciência, entre outros) são indicação clássica e direta para punção liquórica, independentemente de títulos sorológicos, porque sugerem acometimento do sistema nervoso central.

Alternativa C: CORRETA. Contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 350 células/mm3 é fator de risco para formas mais atípicas e invasivas da sífilis em pacientes com HIV, e constitui indicação para investigação por líquor, já que a imunossupressão facilita disseminação e envolvimento neurológico.

Alternativa D: CORRETA. Títulos não-treponêmicos elevados (VDRL ≥1:16 ou RPR ≥1:32) refletem maior carga sorológica e maior probabilidade de doença ativa e de acometimento do SNC; por isso esses valores são usados como limiar para indicar punção em pacientes HIV positivos.

Alternativa E: CORRETA. Como as alternativas anteriores descrevem todas indicações reconhecidas para punção liquórica em pacientes coinfectados com sífilis e HIV, a opção que engloba todas está correta.

Resposta: Alternativa E