Dica do autor: O exame sugere fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em paciente com descompensação respiratória aguda (edema pulmonar, escarro espumoso rosado), hipotensão e hipoxemia — ou seja, um quadro hemodinamicamente instável. O pulo do gato é reconhecer que instabilidade (hipotensão significativa, sinais de isquemia, insuficiência cardíaca aguda) impõe intervenção imediata para restaurar ritmo sinusal ou, pelo menos, interromper a taquicardia de modo rápido e eficaz. Em situação assim, a conduta de escolha é a cardioversão elétrica sincronizada, pois é a medida mais rápida e previsível para restabelecer ritmo e melhorar perfusão. A existência de estalido de abertura e sopro diastólico em “ruflar” no ápice aponta para estenose mitral, o que aumenta o risco de trombo intraatrial crônico — porém, quando o paciente está instável, o risco imediato de morte por falha circulatória supera o risco teórico de embolização, de modo que se procede à cardioversão elétrica de urgência. Em pacientes estáveis, a decisão entre controle de frequência, cardioversão química ou elétrica leva em conta duração da FA, risco trombótico e presença de valvopatia; mas aqui não há tempo para aguardar exames ou anticoagulação prévia.

Alternativa A: INCORRETA. Dobutamina é inotrópico beta-1 que pode aumentar a frequência cardíaca e a demanda miocárdica; em uma taquiarritmia supraventricular com resposta ventricular rápida e edema pulmonar, dobutamina tende a piorar a taquicardia e a congestão. Só se considera suporte inotrópico quando há choque cardiogênico refratário após controle da arritmia/ritmo, e mesmo assim com cautela. Portanto, não é a conduta inicial correta.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueadores IV são eficazes para controle da frequência em FA, mas em paciente hipotenso (PA 94/66) e com insuficiência cardíaca aguda eles podem precipitar piora hemodinâmica. Além disso, o efeito não é instantâneo o suficiente para a instabilidade grave — e bloquear o nó AV em quadro de baixo débito pode agravar a perfusão. Em resumo: em instabilidade hemodinâmica, a cardioversão elétrica é preferível.

Alternativa C: INCORRETA. Amiodarona IV pode ser usada para cardioverter ritmos ventriculares ou para controle farmacológico da FA em pacientes relativamente estáveis; porém, sua ação é mais lenta e imprevisível comparada à cardioversão elétrica. A afirmação sobre redução do risco de embolização é equivocada — a cardioversão (química ou elétrica) em paciente com FA de duração desconhecida tem risco de embolização se houver trombo atrial; isso só é mitigado com anticoagulação apropriada ou com TEE antes da reversão, quando o quadro for eletivo. No cenário de instabilidade, não se perde tempo com cardioversão farmacológica lenta.

Alternativa D: CORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada é a conduta indicada diante de fibrilação atrial/taquicardia supraventricular com instabilidade (hipotensão, edema pulmonar agudo, hipoxemia, dispneia severa). É a forma mais rápida e segura de restaurar o ritmo ou pelo menos interromper a taquicardia e melhorar perfusão. Deve ser feita com sincronização, sedação adequada e energias iniciais conforme o aparato (em biphasic, normalmente 120–200 J), sem esperar anticoagulação prévia quando o paciente está instável.

Alternativa E: INCORRETA. Atropina aumenta a frequência cardíaca por bloqueio vagal; aqui o paciente já está taquicárdico — usar atropina seria absurdo e potencialmente prejudicial. Atropina é indicada para bradiarritmias sintomáticas, não para taquiarritmias.

Resposta: Alternativa D