Dica do autor: No acidente vascular cerebral isquêmico agudo, o cérebro penumbra depende da pressão de perfusão: frequência e pressão arterial mantêm fluxo colateral para a área em risco. Por isso, na maioria dos pacientes que não vão receber trombólise e que não apresentam sinais de emergência hipertensiva (edema agudo de pulmão, dissecção aórtica, insuficiência coronariana isquêmica grave ou hemorragia intracraniana), adota‑se a estratégia de hipertensão permissiva — não baixar a pressão arterial rotineiramente nas primeiras 24–48 horas. Limites práticos: se o paciente não é candidato à trombólise, recomenda‑se evitar reduzir a PA sistólica abaixo de ~220 mmHg ou a diastólica abaixo de ~120 mmHg; se for candidato à trombólise, é necessário reduzir a PA para <185/110 mmHg antes da terapia e mantê‑la <180/105 mmHg nas primeiras 24 horas. Quando houver necessidade de reduzir a pressão, usam‑se agentes intravenosos de titulação rápida (ex.: labetalol ou nicardipino) em ambiente com monitorização. O pulo do gato é bater o olho e saber se o paciente precisa de reperfusão (trombólise/angioplastia) ou tem indicação imediata de controle pressórico por outra emergência; se nada disso existir, observa‑se e mantém‑se a PA elevada por vias de segurança.

Alternativa A: INCORRETA. Metoprolol IV é um betabloqueador que pode reduzir a frequência e a pressão arterial de forma significativa e relativamente imprevisível se não titulado; não é a primeira escolha para controle agudo de PA no AVC isquêmico e, no cenário descrito (6 horas de início, sem indicação de trombólise), reduzir a PA agressivamente pode piorar a perfusão da penumbra. Além disso, betabloqueadores intravenosos não são a melhor opção para titulação fina nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Nitroprussiato de sódio é potente vasodilatador arterial e venoso, com rápido efeito sobre a PA, mas pode aumentar a pressão intracraniana e reduzir a perfusão cerebral efetiva em áreas isquêmicas; por isso não é preferido no AVC isquêmico. Usa‑se com cautela apenas em situações muito específicas e monitorizadas; de modo geral, não é a conduta de primeira linha aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Enalapril oral pode reduzir a PA, mas é lento na ação, de difícil titulação aguda e não adequado para o manejo imediato no pronto atendimento de um AVC. Reduções pressóricas indiscriminadas por via oral podem comprometer a perfusão cerebral. Portanto, não é a melhor conduta inicial.

Alternativa D: CORRETA. Expectante. Como o paciente tem AVC isquêmico confirmado, iniciou há 6 horas, não há sangramento na tomografia e não há relato de indicação atual de trombólise (está fora da janela de 4,5 h) nem sinais de emergência hipertensiva, a conduta adequada é manter vigilância e não reduzir agressivamente a pressão arterial. Aceita‑se níveis pressóricos até cerca de 220/120 mmHg na fase aguda, monitorizando sinais neurológicos e cardiovasculares.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das anteriores" está errada porque a alternativa correta já foi apresentada: expectante. Não há indicação, neste caso, para intervenções farmacológicas imediatas listadas nas opções anteriores.

Resposta: Alternativa D