Dica do autor: O que define indicação de colecistectomia em assintomáticos não é só a presença de cálculos, mas o risco de evolução para câncer de vesícula ou complicações já esperadas. Existem algumas situações consagradas: pólipos vesiculares maiores que 10 mm (ou menores se com características suspeitas — sessil, crescimento, presença de cálcio profundo), vesícula porcela (calcificação difusa da parede) por associação com câncer e pacientes com fatores de risco específicos (doença falciforme, imunossupressão, transplante, colelitíase microlitiásica com história de pancreatite biliar, por exemplo). Pedras pequenas e assintomáticas rotineiramente não operam; fazem vigilância, salvo exceções. No caso de pancreatite, a indicação de colecistectomia depende da etiologia: se biliar, colecistectomia após estabilização; se alcoólica, não há indicação de remoção da vesícula por esse episódio. Em suma: pulo do gato é reconhecer sinais de alto risco para neoplasia (porcelana, pólipo grande, alterações suspeitas) e sintomas/complicações comprovadas por litíase biliar.

Alternativa A: INCORRETA. Pólipo de 4 mm em vesícula é pequeno; a conduta habitual é expectante com ultrassonografias de controle (por exemplo, 6–12 meses) e só indicar colecistectomia se houver crescimento, características suspeitas (sessil, rápido aumento) ou sintomas. Não se opera de entrada um pólipo subcentimétrico isolado.

Alternativa B: INCORRETA. Cálculos de 3 mm em paciente assintomático não são indicação de colecistectomia imediata. Se não há história de dor biliar, colecistite, pancreatite biliar ou outras complicações, o acompanhamento clínico é o caminho. A presença de cálculos pequenos, mesmo persistentes em exames seriados, por si só não obriga cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Paciente com pancreatite aguda de etiologia alcoólica não tem indicação de colecistectomia por causa da pancreatite. Se a causa fosse biliar (colelitíase/colédoco), aí sim a vesícula deve ser retirada após estabilização. Como o enunciado explicitou etiologia alcoólica, a colecistectomia não é indicada neste momento.

Alternativa D: CORRETA. A descrição de cálculos associados a múltiplas calcificações na parede sugere vesícula porcela (ou calcificação mural extensa), condição associada a maior risco de carcinoma de vesícula. Nesses casos, a recomendação é propensa à colecistectomia mesmo que o paciente esteja assintomático, especialmente em idosa, porque o risco de malignização compensa a cirurgia. Portanto, é a alternativa que tem indicação de colecistectomia videolaparoscópica neste momento.

Alternativa E: INCORRETA. A assertiva geral de que nenhum dos pacientes teria indicação está errada porque a alternativa com calcificação mural (vesícula porcela) configura indicação cirúrgica. Logo, não se pode afirmar que nenhum necessite de colecistectomia.

Resposta: Alternativa D