Dica do autor: A assimetria de pulsações entre os membros superiores ocorre quando há obstrução ou comprometimento unilateral (ou assimétrico) do fluxo arterial que irriga os braços — seja por estenose, oclusão ou dissecção que atinge as artérias que emergem do arco aórtico (tronco braquiocefálico, carótida comum, subclávia). O pulo do gato para bater o olho e saber é identificar se a lesão está proximal às origens dos ramos do arco aórtico (pode gerar diferença entre os membros) ou se é uma obstrução intraventricular/valvar/subvalvar que reduz o débito de forma global, afetando os dois lados de maneira semelhante. Em resumo: doenças que atingem as artérias supra-aórticas ou a própria aorta em nível do arco provocam assimetria; lesões abaixo da válvula aórtica (subvalvares) alteram o débito sistêmico de forma simétrica e raramente causam diferença de pulso entre os braços.

Alternativa A: INCORRETA. Na dissecção aórtica o intimal flap pode obstruir seletivamente a origem de um ramo do arco (p. ex. tronco braquiocefálico ou artéria subclávia), levando à diferença de pulso e de pressão entre os membros superiores. É uma causa clássica de assimetria aguda e deve ser sempre lembrada em quadro de dor torácica com assimetria de pulsos.

Alternativa B: INCORRETA. A doença de Takayasu é uma arterite de grandes vasos que frequentemente acomete a aorta e seus ramos, sobretudo a subclávia e o tronco braquiocefálico, causando estenoses crônicas. O quadro clássico é o da “doença sem pulso” — diferença de pressão e de pulsação entre braços é achado habitual.

Alternativa C: INCORRETA. A estenose aórtica supravalvar localiza-se no segmento da aorta ascendente, muitas vezes próxima às origens dos ramos do arco. Quando a estenose ou lesão envolve de forma assimétrica a porção proximal do arco, pode haver diminuição do fluxo para um dos lados e, consequentemente, diferença de pulso entre os membros superiores — por isso é considerada causa possível de assimetria.

Alternativa D: INCORRETA. A aterosclerose de artéria subclávia é causa muito frequente de diferença de pressão entre braços (diferença >15 mmHg é sugestiva). A estenose subclávia leva a diminuição do pulso e claudicação do membro afetado; na presença de insuficiência vertebrobasilar pode ocorrer fenômeno de subclavian steal.

Alternativa E: CORRETA. A estenose aórtica subvalvar (obstrução no trato de saída do ventrículo esquerdo, abaixo da válvula) diminui o débito sistêmico de forma global, sem favorecer um braço em detrimento do outro. Por isso, não é causa típica de assimetria de pulsações entre os membros superiores e é a exceção procurada na questão.

Resposta: Alternativa E