Dica do autor: Fístulas pélvicas são comunicações anormais entre órgãos viscerais — as mais conhecidas são vesicovaginais, retovaginais e ureterovaginais. O contexto etiológico manda na conduta: em países de menor recurso, a principal causa de fístula retovaginal é obstétrica, relacionada à lesão direta durante o parto ou, com mais frequência, à isquemia por compressão prolongada e necrose da parede vaginal e retal. Já as fístulas urinárias costumam ser iatrogênicas (cirurgias ginecológicas) ou secundárias a radioterapia/neoplasias. O manejo inicial é determinante: avaliar e controlar infecção, garantir drenagem (urina e/ou fezes), otimizar estado nutricional e decidir tempo de reparo. Hoje em dia não se trabalha mais com mutilação rotineira — a tendência é preservar função e usar reparos locais, interposições de tecido vascularizado ou técnicas minimamente invasivas; desvio fecal (colostomia) ou ressecções amplas ficam para casos complexos, recidivados, irradiados ou com tecido inviável. Em resumo: diagnóstico precoce, estabilização e escolha de técnica cirúrgica individualizada são o pulo do gato para dar certo.

Alternativa A: CORRETA. A afirmação é verdadeira. No cenário obstétrico a fístula retovaginal decorre frequentemente de traumatismo durante o parto ou, mais classicamente, de necrose isquêmica por compressão prolongada do saco fetal contra o promontório e perínio, levando à perfuração entre reto e vagina. Em países com assistência obstétrica inadequada essa é, de fato, a causa mais comum.

Alternativa B: CORRETA. Também verdadeira. A abordagem inicial — controle de infecção, drenagem adequada (sonda vesical, cateter de nefrostomia ou mesmo colostomia quando indicada), correção de distúrbios nutricionais e inflamatórios — é o que mais influencia o resultado final. Sem estabilizar o leito operatório e tratar infecção/irritação, reparos têm alto risco de falha.

Alternativa C: CORRETA. A frase está correta no sentido de que fístulas ureterovaginais são menos frequentes que vesicovaginais e retovaginais e muitas vezes ocorrem no contexto de cirurgia pélvica, incluindo procedimentos oncológicos, ou após radioterapia para neoplasias. Na prática, a causa mais comum é lesão iatrogênica do ureter durante histerectomia ou dissecções pélvicas, frequentemente em ambiente oncológico.

Alternativa D: INCORRETA. Essa afirmação é equivocada. O tratamento contemporâneo das fístulas retovaginais não é pautado por ressecções amplas e colostomia rotineira. A tendência é reparar preservando função: correções transvaginais, transanais ou por aproximação local, uso de retal advancement flap, interposição de tecidos vascularizados (Martius, gracilis) e correções por via abdominal apenas quando necessário. A colostomia protetora é reservada para fístulas grandes, complexas, irradiadas, sépticos ou recidivantes, não como padrão para todo caso.

Resposta: Alternativa D