Dica do autor: O pulo do gato é entender por que um derrame pleural é transudato ou exsudato. A classificação bioquímica segue essencialmente os princípios de Light: exsudato tem proteína e LDH elevados em relação ao soro, refletindo aumento de permeabilidade capilar e processo inflamatório local; transudato reflete desequilíbrios hemodinâmicos — aumento da pressão hidrostática ou redução da pressão oncótica — sem inflamação pleural franca. Doenças sistêmicas que provocam hipoalbuminemia (síndrome nefrótica, mixedema) ou alterações hemodinâmicas (insuficiência cardíaca, hipertensão portal com derrame hepático) tendem a gerar transudatos. Já processos que contaminam ou inflamam diretamente a pleura (infecção por perfuração esofágica, empiema, pancreatite com derrame enzimático, neoplasia) produzem exsudatos, com pH baixo, glicose baixa e LDH alto. Embolia pulmonar é um caso clínico chato: na maioria das vezes o derrame associado é exsudativo por isquemia/inflamação, mas efusões pequenas e precoces podem ter características de transudato — ou seja, dá para ver os dois padrões, embora o padrão exsudativo seja o mais frequente.

Alternativa A: INCORRETA. Mixedema (hipotireoidismo severo com edema generalizado) pode reduzir a pressão oncótica e alterar a permeabilidade capilar, levando à formação de derrame pleural transudativo. É uma causa clássica de transudato quando há retenção de líquido e hipoalbuminemia associada.

Alternativa B: INCORRETA. Cirrose hepática causa o chamado hidrotórax hepático: ascite passa pelo diafragma por pequenos defeitos, ou há transudação direta, gerando derrame pleural que habitualmente tem características de transudato (baixa proteína, baixo LDH) — atenção: se houver infecção (peritonite bacteriana espontânea) o líquido pode tornar‑se exsudativo.

Alternativa C: INCORRETA. Embolia pulmonar costuma produzir derrame pleural por irritação pleural e infarto, o que leva a padrão exsudativo na maioria dos casos; entretanto, pleurais pequenos ou precoces em PE podem apresentar parâmetros compatíveis com transudato. No contexto da questão, embolia pulmonar não é a exceção pedida, pois pode, em situações, apresentar transudato.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome nefrótica leva a perda urinária de proteínas e hipoalbuminemia marcada, redução da pressão oncótica plasmática e formação de derrames transudativos, incluindo pleurais. É um exemplo clássico de derrame pleural transudato.

Alternativa E: CORRETA. Perfuração de esôfago causa contaminação do espaço pleural por conteúdo gastrointestinal, levando a empyema ou derrame pleural exsudativo com pH muito baixo, glicose baixa, LDH elevado e amilase elevada quando há conteúdo salivar/esofágico. Ou seja: não é transudato — é o “intruso” da lista e a resposta esperada.

Resposta: Alternativa E