Dica do autor: Para cálculo renal, o tamanho e a densidade em unidades Hounsfield (UH) são os dois fatores que mais pesam na decisão terapêutica — o local também conta, especialmente quando envolve cálice inferior. Na prática, pedras maiores que 20 mm têm probabilidade baixa de se eliminar com técnicas não invasivas; além disso, UH em torno de 1.000–1.200 indica cálculo mais duro (ex.: oxalato de cálcio monohidratado), menos responsivo à litotripsia extracorpórea. O pulo do gato é lembrar que, para grande carga litíaca e alto HU, a nefrolitotripsia percutânea (PCNL) oferece as maiores taxas de pedra-livre em uma única intervenção, com capacidade de fragmentar e retirar os fragmentos diretamente, inclusive em cálices inferiores. A ureteroscopia flexível (RIRS) é poderosa, mas mais indicada para cálculos menores (<20 mm) ou quando PCNL não é desejável; já a cirurgia laparoscópica é reservada para situações selecionadas (anatomia aberrante, rim não acessível por PCNL ou falha de outras técnicas). ESWL fica para pedras menores, de baixa densidade e localização favorável; colocar cateter duplo-J não transforma ESWL em boa opção quando a pedra é grande e densa. No fim das contas, batendo o olho nos dados (35 mm e 1150 UH) a escolha de primeira linha é PCNL.

Alternativa A: INCORRETA. A nefrolitotomia laparoscópica pode ser útil em casos muito específicos — por exemplo, rim anômalo, associada a correção anatômica, ou quando PCNL não é factível — mas não é a primeira linha para um cálculo renal único de 35 mm. É um procedimento mais invasivo que a PCNL e, na maioria dos serviços, reservado pra situações selecionadas ou falhas de outras técnicas.

Alternativa B: INCORRETA. A nefrolitotripsia retrógrada por ureteroscopia flexível é excelente para cálculos intrarrenais menores (até ~20 mm) e em pacientes onde se busca evitar acesso percutâneo. Para 35 mm, exigiria várias sessões, aumento do tempo cirúrgico, maior chance de fragmentos residuais e uso repetido de ureteral access sheaths — portanto não é a opção mais indicada como primeira escolha.

Alternativa C: INCORRETA. ESWL com colocação de cateter duplo-J pode ajudar no manejo de pedras pequenas a moderadas, especialmente quando há risco de impacto ou necessidade de drenar vias. Entretanto, para cálculo de 35 mm e HU elevado (≈1150), a eficácia da ESWL é baixa: fragmentação incompleta e alta taxa de retropulsão/fragmentos residuais. O stent não melhora a chance de cura definitiva neste cenário.

Alternativa D: CORRETA. Nefrolitotripsia percutânea é a conduta-símbolo para cálculos renais grandes (>20 mm) e para pedras de alta densidade, oferecendo alta taxa de pedra-livre em uma ou poucas sessões. Permite acesso direto ao sistema coletor, fragmentação eficaz (com ultrassom, litotritor pneumático ou lasers conforme o centro) e retirada dos fragmentos, sendo especialmente indicada quando há repetição de infecções urinárias por cálculo obstrutivo ou grande carga litíaca, como neste caso.

Resposta: Alternativa D