Dica do autor: Derrame pleural transudato é consequência de um desequilíbrio físico entre as forças que controlam a formação e reabsorção do líquido pleural: aumento da pressão hidrostática intravascular e/ou redução da pressão oncótica plasmática. Na prática clínica, isso acontece em condições sistêmicas que provocam retenção de líquidos ou hipoalbuminemia — por exemplo insuficiência cardíaca congestiva, cirrose com hipertensão portal (hidrotórax hepático), síndrome nefrótica e estados de hipoalbuminemia por outras causas. O papel do hipotireoidismo (mixedema) merece atenção: em hipotiroidismo grave há tendência a coleções serosas (incluindo derrame pleural) de caráter transudativo, resultantes de alterações no metabolismo de mucopolissacarídeos, aumento da permeabilidade capilar e retenção hídrica. Para diferenciar transudato de exsudato usa-se o critério de Light (relação proteína pleural/sérica <0,5; relação LDH pleural/sérica <0,6; LDH pleural <2/3 do limite superior sérico), lembrando que diuréticos podem mascarar o quadro e transformar um transudato em um líquido que preenche critérios de exsudato (falso positivo). O pulo do gato na prova é bater o olho e associar as causas sistêmicas (mixedema, ICC, cirrose, síndrome nefrótica) ao padrão transudativo; infecções, tuberculose, sarcoidose e síndromes pós-infarto são, em geral, exsudativas por caráter inflamatório.

Alternativa A: INCORRETA. Infecções virais costumam causar derrame pleural exsudativo por mecanismo inflamatório: aumento da permeabilidade capilar e infiltração celular, com proteínas plasmáticas elevadas no líquido pleural e predomínio linfocitário ou mixo. Na prática, um derrame pleural associado a quadro viral agudo que tenha proteínas pleurais aumentadas e LDH elevado é exsudato, não transudato.

Alternativa B: INCORRETA. Tuberculose pleural é classicamente causa de exsudato limítrofe a hemorreológico/ inflamatorio, com líquido pleural rico em proteínas, elevação de LDH e predomínio linfocitário; frequentemente há aumento de ADA e alterações pleurais compatíveis na imagem. Não é causa típica de transudato.

Alternativa C: CORRETA. Mixedema (hipotireoidismo severo) está entre as causas sistêmicas de derrame pleural transudativo. O líquido tende a ser claro, pobre em proteínas e com baixos níveis de LDH, condizente com o quadro de transudato. É uma causa menos frequente que ICC ou cirrose, mas clássica e importante de lembrar em provas: quando o exame pleural mostra transudato e há sinais de hipotireoidismo, o diagnóstico de mixedema cai muito bem.

Alternativa D: INCORRETA. Sarcoidose pode envolver a pleura, mas quando causa derrame o padrão tende a ser exsudativo, com inflamação linfocitária. Não é uma causa típica de transudato, portanto está errada para esta questão.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome pós-infarto do miocárdio (síndrome de Dressler) é uma reação autoimune/inflamatória que ocorre semanas a meses após o infarto e costuma provocar derrame pleural exsudativo por processo inflamatório. Já a insuficiência ventricular aguda pós-infarto pode gerar derrame transudativo, mas a alternativa cita a síndrome pós-infarto (Dressler) — logo, o esperado é exsudato, não transudato.

Resposta: Alternativa C