Dica do autor: O pulo do gato para lidar com anemias é começar pelo índice corpuscular médio (VCM). Anemia microcítica = VCM baixo (<80 fL) e remete primordialmente a defeito na síntese de hemoglobina. As causas clássicas que reduzem a síntese de Hb são: deficiência de ferro (ferropriva), talassemias (defeito na produção de cadeias de globina), sideroblásticas (defeito na incorporação do ferro ao heme) e, frequentemente, a anemia da doença crônica/inflamatória (onde a hepcidina bloqueia a liberação de ferro). Cada entidade tem suas pistas na bioquímica: ferro sérico e transferrina/TIBC baixos na inflamação e na sideroblástica o ferro sérico costuma estar normal/alto e a ferritina aumenta; na talassemia o ferro é normal e a RDW tende a ser normal, enquanto na ferropriva a RDW costuma estar aumentada. Em contraste, a anemia perniciosa é quadro macro/normocrômico (VCM elevado) por deficiência de vitamina B12, com alterações megaloblásticas na medula, hipersegmentação neutrofílica e sinais neurológicos quando avançada. No fim das contas, para responder rápido: agrupe por mecanismo (síntese de Hb x síntese de DNA) e bata o olho nos exames bioquímicos e no VCM.

Alternativa A: INCORRETA. A anemia da doença crônica (inflamatória) é classicamente incluída entre as causas microcíticas/normocíticas. Mecanismo: citocinas inflamatórias aumentam hepcidina, que retém ferro nos macrófagos e diminui absorção intestinal, levando a baixa disponibilidade de ferro para a eritropoiese. Laboratorialmente tem ferro sérico baixo, TIBC baixo e ferritina normal/alta. Pode ser normocítica inicialmente, mas é frequentemente microcítica em doença crônica prolongada, por isso entra na lista das microcíticas clássicas.

Alternativa B: INCORRETA. Talassemias são protótipos de anemia microcítica por diminuição na produção de cadeias de globina (alfa ou beta). O VCM é baixo mesmo com hemoglobina relativamente preservada; ferro sérico é normal e a ferritina não está reduzida. Achados típicos: RDW normal ou pouco alterado, microcitose acentuada fora de proporção com a anemia e presença de alterações na eletroforese de Hb (dependendo do tipo).

Alternativa C: INCORRETA. Anemia sideroblástica é microcítica e resulta de defeitos na incorporação do ferro ao heme (pode ser hereditária ou adquirida, ex.: drogas, álcool, deficiência de B6). Caracteriza-se por ferro sérico normal/alto, ferritina alta, TIBC normal/baixo e presença de bastonetes de ferro nos precursores eritroides (anéis de ferro) na medula. É uma causa clássica de microcitose.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia ferropriva é a causa mais comum de microcitose. O problema é falta de ferro para a síntese de heme: ferro sérico e ferritina baixos, TIBC elevado e saturação de transferrina reduzida. A microcitose e hipocromia são marcas registradas, e a RDW costuma estar aumentada por variação no tamanho eritrocitário conforme a reposição ou evolução.

Alternativa E: CORRETA. Anemia perniciosa não é microcítica: é uma anemia megaloblástica macroplástica por deficiência de vitamina B12 (frequentemente por falta de fator intrínseco por gastrite autoimune). O VCM está aumentado (>100 fL), há hipersegmentação dos neutrófilos, alterações megaloblásticas na medula e, clinicamente, pode haver sinais neurológicos (neuropatia, alteração sensorial). Portanto, é a exceção no conjunto das microcíticas.

Resposta: Alternativa E