Dica do autor: O pulo do gato para interpretar glicose no líquido pleural é lembrar que o valor depende tanto da entrada de glicose do sangue quanto do consumo local. Normalmente o glicose pleural acompanha o sérico (cerca de 60% do valor sérico ou > 60 mg/dL). Situações com intensa demanda metabólica local (neutrófilos, bactérias, células tumorais) ou com comprometimento da transferência pleural levam à hipoglicorraquia pleural. Por isso vemos glicose baixa em empiema e derrames complicados parapneumônicos, em pleurites reumatoides (alto consumo inflamatório e alteração do transporte), e também em perfuração esofágica por contaminação bacteriana e digestiva. Em neoplasia a glicose pode cair, especialmente quando há muita celularidade tumoral ou obstrução linfática, mas não é uma regra universal. Já em estados de transudato, como na síndrome nefrótica, o líquido costuma ter glicose semelhante ao plasmático, porque não há grande consumo ou barreira pleural significativa. Outro ponto prático: hipoglicorraquia costuma andar junto com pH pleural baixo e LDH elevado — se bater pH < 7,2 e glicose baixa, pense em derrame complicado/empiema e drenagem.

Alternativa A: INCORRETA. Artrite reumatoide causa pleurite típica com líquido pleural frequentemente com glicose muito baixa (às vezes < 30 mg/dL), por alta atividade inflamatória, consumo por leucócitos e prejuízo do transporte de glicose através da membrana pleural. Portanto não é exceção — é uma das causas clássicas de glicose pleural baixa.

Alternativa B: INCORRETA. Empiema (ou derrame parapneumônico complicado) provoca queda franca da glicose pleural devido ao metabolismo bacteriano e ao grande número de neutrófilos consumindo glicose. Clinicamente isso orienta para drenagem. Logo, empyema é causa típica de glicose baixa.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura do esôfago leva à contaminação pleural por conteúdo gástrico e oral com grande carga bacteriana e inflamatória — resultado: líquido pleural turvo, pH baixo, glicose reduzida. Não é exceção, é causa esperada de hipoglicorraquia.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome nefrótica gera derrame pleural por desbalanço oncótico (transudato). Nesses líquidos não há consumo celular significativo nem contaminação/inflamação intensa, de modo que a glicose pleural tende a acompanhar a glicemia sérica (ou seja, não costuma estar caracteristicamente baixa). Por isso essa alternativa é a exceção pedida pela questão.

Alternativa E: INCORRETA. Neoplasia pode cursar com glicose pleural baixa, especialmente quando há grande carga tumoral pleural, alta celularidade ou metabolismo tumoral aumentado; embora não ocorra em todos os casos, é comportamento suficientemente frequente para ser considerado causa de hipoglicorraquia.

Resposta: Alternativa D