Dica do autor: Na abordagem inicial da síndrome coronariana aguda é fundamental dominar três pontos práticos: 1) interação entre nitratos e inibidores da fosfodiesterase tipo 5 — a combinação pode causar hipotensão severa por sinergismo na via do GMPc; por isso, nitratos sistêmicos são contraindicados se o paciente utilizou inibidores de PDE‑5 nas últimas horas (o tempo de risco varia com o fármaco, sendo clássico citar 24 horas para sildenafil e vardenafil e até 48 horas para tadalafil, então fique ligado na anamnese farmacológica). 2) antitrombóticos: as tienopiridinas (por exemplo, clopidogrel, prasugrel, ticlopidina) agem bloqueando de forma irreversível o receptor P2Y12 na superfície plaquetária, impedindo a agregação induzida por ADP e reduzindo a formação de trombos arteriais — é o pulo do gato na terapia antiagregante adjunta ao ácido acetilsalicílico em muitas situações de SCA. 3) cocaína e IAM: o manejo é pecu­liar porque a cocaína causa vasoconstrição por estimulação adrenérgica; o uso de betabloqueadores não seletivos pode teoricamente deixar a atividade alfa sem oposição, piorando o vasoespasmo coronariano — portanto, evita‑se betabloqueadores convencionais na fase aguda do IAM associado a intoxicação por cocaína, preferindo medidas como benzodiazepínicos, nitratos e bloqueadores de cálcio quando necessário.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa afirma que apenas a II está correta. Na verdade a II (mecanismo das tienopiridinas) é correta, mas a III (risco dos ?‑bloqueadores na intoxicação por cocaína) também é correta. Além disso, a I é uma afirmação aceita na prática clínica (nitratos contraindicados após uso recente de inibidores de PDE‑5), razão pela qual restringir a verdade só à II fica errado.

Alternativa B: INCORRETA. Diz que apenas I e II estão corretas. Embora I e II estejam corretas, a III também é correta: betabloqueadores podem agravar vasoespasmo no IAM induzido por cocaína pela falta de antagonismo da via alfa. Portanto excluir a III torna essa opção incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que apenas I e III estão corretas. Isso desconsidera a afirmativa II, que está correta: as tienopiridinas realmente bloqueiam de forma irreversível o receptor P2Y12, inibindo a agregação plaquetária mediada por ADP. Logo, esta opção também é equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que apenas I está correta. Além de I estar correta (lembrando que o tempo de risco depende do inibidor de PDE‑5 usado), as afirmativas II e III também estão corretas — portanto reduzir tudo à I é incorreto.

Alternativa E: CORRETA. Todas as três afirmativas são corretas: 1) nitratos são contraindicados em pacientes que usaram inibidores de PDE‑5 recentemente (atenção ao tempo específico do fármaco); 2) tienopiridinas bloqueiam irreversivelmente o receptor P2Y12, inibindo agregação plaquetária induzida por ADP; 3) betabloqueadores não são recomendados no infarto relacionado à cocaína por risco de agravar vasoespasmo via atividade alfa sem oposição.

Resposta: Alternativa E