Dica do autor: O sangramento pós-parto imediato (nas primeiras 24 horas) é mais bem lembrado pelo mnemônico das 4T: Tone (atonia uterina), Tissue (restos placentários), Trauma (lacerações) e Thrombin (coagulopatia). Depois de um trabalho de parto prolongado e indução/ocitocina prolongada, o útero pode ficar cansado — as fibras miometriais perdem a capacidade de contrair de modo eficaz e há dessensibilização dos receptores de ocitocina. O resultado é um útero flácido, malcontrátil, que não comprime adequadamente os vasos do leito placentário, levando a sangramento em quantidade variável, frequentemente moderado a profuso. Na prática, o pulo do gato é bater o olho: útero mole e grande = atonia; útero contraído com sangramento ativo = pensar em trauma ou tecido retido; sangramento difuso, com mais sinais de sangramento sistêmico ou história de coagulopatia = pensar em problemas de hemostasia. O manejo inicial foca na avaliação rápida, massagem uterina, reposição volêmica, uterotônicos (ocitocina como primeira linha; ergometrina, prostaglandinas conforme contraindicações) e inspeção da via de parto para excluir lacerações e restos. Fique ligado também para fatores de risco que favorecem atonia: febre/infecção, polidrâmnio, parto múltiplo, macrosomia, uso prolongado de ocitocina e trabalho de parto longo.

Alternativa A: CORRETA. Atonia uterina é a causa mais provável nesse contexto. Indução ou ocitocina prolongada pode levar à fadiga uterina e dessensibilização dos receptores, tornando o miométrio incapaz de contrair adequadamente após a dequitação da placenta. Clinicamente o útero estará flácido/“mole” ao toque e a hemorragia ocorre porque os vasos do leito placentário não são comprimidos. É a causa mais frequente de hemorragia pós-parto imediata e explica perfeitamente o quadro descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Laceração cervical pode causar sangramento significativo, mas geralmente o útero está bem contraído; o sangue vem de uma fonte focal e a inspeção especular identifica a lesão. Lacerações cervicais são mais comuns após parto instrumental, episiotomia alta ou parto rápido e exigem sutura dirigida. No enunciado, o histórico de indução prolongada e a ocorrência logo após dequitação orientam mais para atonia do que para laceração cervical.

Alternativa C: INCORRETA. Lacerações da parede vaginal e do períneo também são causas importantes de sangramento pós-parto, mas o padrão é semelhante ao das lacerações cervicais: útero tipicamente firme e contraído, sangramento localizado que não para com massagem uterina. Além disso, essas lacerações costumam ser evidentes à inspeção da vulva/vagina/períneo, especialmente após limpeza e exposição adequadas.

Alternativa D: INCORRETA. Restos placentários e das membranas (tissue) são causa clássica de hemorragia pós-parto, mas costumam causar sangramento persistente ou secundário e, frequentemente, o quadro vem com útero subinvoluído ou com expulsão incompleta visível. No momento logo após a dequitação, se a placenta foi aparentemente expelida por completo, a probabilidade de restos imediatos é menor do que a de atonia, especialmente com história de indução prolongada.

Alternativa E: INCORRETA. Coagulopatia de consumo (ex.: CID) é causa possível de sangramento obstétrico, mas é menos provável isoladamente em uma parturiente jovem sem outros sinais de desordem sistêmica. Coagulopatias costumam acompanhar condições graves (descolamento prematuro de placenta, choque, sepses, pré-eclâmpsia grave) e aparecem com sangramento difuso, sangramento em múltiplos sítios e alterações laboratoriais. Não é a causa mais provável nesse cenário.

Resposta: Alternativa A