Dica do autor: Pneumonia com derrame pleural em criança/adolescente exige raciocínio passo a passo: primeiro alívio e diagnóstico, depois terapia dirigida. O derrame parapneumônico é dividido em simples (livre, seroso, pequeno), complicado (fibrinoso, turvo, maior), e em empiema (pus). O pulo do gato é bater o olho e saber que, quando há sintomatologia importante — dor pleurítica, febre alta e redução importante do murmúrio vesicular — e radiologia mostrando velamento de 1/3 inferior com repercussão ventilatória, a primeira atitude é fazer toracocentese diagnóstica e terapêutica. A toracocentese alivia a dispneia e permite análise do líquido (aspecto, Gram, cultura, bioquímica: pH, glicose, LDH) para decidir passo seguinte. Indicadores de derrame complicado/empiema (pH < 7,2; glicose 2/3 do limite sérico ou toracocentese com líquido purulento/Gram positivo) aumentam a necessidade de drenagem pleural com dreno de tórax. Toracostomia com dreno fechado (drenagem por dreno pleural) é indicada quando o líquido tem caráter complicado ou há empiema, ou quando a toracocentese não foi suficiente para alívio ou drenagem completa. Procedimentos mais invasivos, como toracoscopia/pleuroscopia ou pleurostomia, ficam para quando o tratamento com dreno falha ou há necessidade de debridamento e lavagem, ou em fases fibróticas crônicas. No fim das contas, o caminho é: toracocentese primeiro (diagnóstico e alívio). Se o líquido for complicado/empiema ou houver grande quantidade persistente, instalar dreno torácico e considerar fibrinólise intrapleural ou videotoracoscopia conforme evolução.

Alternativa A: INCORRETA. Toracostomia com drenagem torácica fechada (colocar dreno de tórax) é indicada quando o derrame é complicado ou já há diagnóstico de empiema (líquido purulento, pH pleural <7,2, glicose baixa, positividade ao Gram/cultura) ou quando toracocentese não consegue controlar a sintomatologia. No caso apresentado trata-se de derrame pleural de médio volume em paciente sintomático, mas sem dados prévios do aspecto ou bioquímica do líquido — portanto, pular direto para drenagem com dreno sem primeiro aspirar e analisar o líquido não é a conduta padrão. O dreno é a próxima etapa se a toracocentese mostrar líquido complicado ou se houver retorno rápido do derrame.

Alternativa B: CORRETA. Toracocentese. Esse é o procedimento inicial indicado: alívio imediato da dispneia, obtenção de amostra pleural para análise e ajuda na estratificação do derrame parapneumônico. Com as provas do líquido (aspecto, Gram, cultura, pH, glicose, LDH) você vai decidir se o derrame é simples (tratamento clínico com antimicrobiano e observação) ou complicado/empiema (necessidade de drenagem por dreno, fibrinólise intrapleural ou intervenção cirúrgica). Em resumo: médio volume sintomático → toracocentese diagnóstica e terapêutica como primeira medida.

Alternativa C: INCORRETA. Pleuroscopia (ou toracoscopia) com drenagem é um procedimento mais invasivo, geralmente indicado quando há falha do tratamento com dreno torácico, presença de múltiplos septos fibrinosos que impedem drenagem eficaz, ou para desbridamento/visão direta em fases fibróticas. Não é a conduta inicial em quadro agudo com derrame de médio volume: primeiro vem a toracocentese, depois dreno simples se necessário, e só depois considerar toracoscopia/VATS se persistir a coleção ou houver necessidade de debridamento.

Alternativa D: INCORRETA. Pleurostomia (abertura cirúrgica em caráter mais definitivo) é procedimento reservado a situações crônicas, empiemas de longa data ou quando outras estratégias falharam. Não se usa como primeira abordagem em derrame pleural parapneumônico agudo e de médio volume em adolescente. É exagerado e desnecessário antes de toracocentese e tentativa de drenagem menos invasiva.

Resposta: Alternativa B