Dica do autor: O manejo do derrame pleural começa com o diagnóstico etiológico e com a avaliação do impacto clínico. Bater o olho no raio‑X em decúbito lateral ajuda a detectar pequenos níveis de líquido; quando o nível livre é maior que ~10 mm costuma corresponder a volumes que justificam punção diagnóstica. A diferenciação transudato vs exsudato é feita com os critérios bioquímicos (proteínas e LDH entre soro e líquido — os chamados critérios de Light), porque a aparência clínica e radiológica sozinhas não segregam bem as causas. A punção (toracocentese) tem papel diagnóstico e terapêutico: indica‑se quando há dúvida diagnóstica, suspeita de infecção, hemotórax, ou para aliviar sintomatologia significativa. Já a drenagem contínua com tubo torácico em selo d’água é indicada em situações específicas: derrame complicado ou pleural purulento (empiema), pneumotórax associado, hemotórax importante, derrame maligno volumoso e recidivante que não responde a toracocentese ou quando há necessidade de drenagem prolongada. Em quadros com dispneia intensa, muitas vezes uma toracocentese terapêutica simples resolve o desconforto imediato; nem todo paciente com dispneia precisa de dreno de tórax. Alguns exames do líquido pleural têm utilidade clínica pontual: dosar amilase (alta em perfuração esofágica e em alguns casos de pancreatite ou câncer), citologia (neoplasia), cultura e Gram (infecção), ADA (suspeita de tuberculose em contexto epidemiológico compatível). No fim das contas, o pulo do gato é combinar quadro clínico, imagem e resultados do líquido para decidir entre punção diagnóstica, drenagem com dreno torácico ou manejo conservador.

Alternativa A: CORRETA. A regra prática clássica é que, em decúbito lateral, um nível livre maior que cerca de 10 mm corresponde a volume suficiente (± 150–200–300 mL, dependendo da fonte) para justificar toracocentese. Portanto, com raras exceções, essa medida radiológica indica que vale a pena punccionar para caracterizar o líquido e orientar conduta.

Alternativa B: CORRETA. A diferenciação entre transudato e exsudato é feita através das dosagens no líquido pleural e no soro de proteínas e LDH (critérios de Light): líquido/ soro proteína >0,5; líquido/soro LDH >0,6; ou LDH pleural >2/3 do limite superior da normalidade sérica. Esses critérios guiam a investigação etiológica.

Alternativa C: INCORRETA. Nem todo derrame pleural em paciente com dispneia intensa precisa de drenagem em selo d’água (dreno torácico). Em muitos casos a toracocentese terapêutica alivia a dispneia de forma rápida e segura. O dreno em selo d’água é reservado para derrames complicados (empiema, derrame parapneumônico complicado), hemotórax, pneumotórax associado, derrame neoplásico que exija manejo contínuo, ou quando há necessidade de drenagem prolongada. Portanto a afirmação é exagerada e errônea.

Alternativa D: CORRETA. Amilase pleural elevada é clássica em perfuração esofágica (por refluxo de conteúdo salivares/geralmente com amilase salivar) e também pode ocorrer em pancreatite com derrame pleural. Logo, a dosagem de amilase é útil no diagnóstico diferencial quando a história clínica sugere essas possibilidades.

Alternativa E: CORRETA. As causas mais frequentes de derrame pleural são insuficiência cardíaca (transudato), seguidas por processos infecciosos (pneumonia/parapneumônico), neoplasias e, em regiões endêmicas como o Brasil, tuberculose. Essa lista está correta como as causas mais comuns a serem lembradas na prática clínica.

Resposta: Alternativa C