Dica do autor: O que bate o olho aqui é que a paciente tem diabetes de longa data (15 anos), HbA1c elevada em 9,5% e glicemia de jejum muito alta (240 mg/dL) apesar de já usar metformina em dose próxima do teto e uma sulfonilureia. Isso sugere perda progressiva da reserva das células beta e hiperglicemia significante, cujo alvo imediato é reverter a glucotoxicidade. Nesses casos, a prioridade é normalizar a glicemia de forma eficaz e rápida — a maneira mais segura e previsível é iniciar insulinoterapia, associada a revisão da alimentação e educação em diabetes. Outro ponto importante: triglicerídeos elevados e colesterol aumentam o risco cardiovascular e merecem avaliação e conduta, mas não substituem a necessidade urgente de controle glicêmico. Por fim, cuidado ao simplesmente aumentar sulfonilureia (risco de hipoglicemia, especialmente em pacientes mais velhos) ou indicar agonistas de incretina como primeira opção em paciente com tempo longo de diabetes e sem obesidade marcada. O pulo do gato é entender que quando a HbA1c está tão alta e a glicemia de jejum domina, insulinoterapia basal (com ajuste e educação) + revisão dietética é a conduta mais prática e segura para retomar o controle.

Alternativa A: INCORRETA. A ideia de simplesmente aumentar glibenclamida para 30 mg/dia e elevar metformina para 2,5 g/dia não é a melhor escolha. Primeiro, a metformina já está em dose alta (2 g/dia); aumentar além do habitual oferece ganho marginal e aumenta efeitos adversos gastrointestinais e risco em insuficiência renal. Segundo, subir muito a dose de glibenclamida expõe a paciente a risco relevante de hipoglicemia, especialmente em adultos mais velhos; entre as sulfonilureias, a glibenclamida tem perfil de maior risco nesse aspecto. Além disso, com 15 anos de doença e HbA1c de 9,5% é provável que a reserva de insulina esteja comprometida — simplesmente aumentar secretagogos frequentemente não é suficiente.

Alternativa B: INCORRETA. Associar sinvastatina e reforçar atividade física é coisa que se faz na grande maioria dos diabéticos adultos, visto o risco cardiovascular aumentado — então a alternativa tem parte da lógica. Porém, nesse caso a paciente já pratica atividade física regularmente e o problema maior é a glicemia persistentemente alta (HbA1c 9,5% e jejum 240 mg/dL). A prescrição de estatina não corrige o problema glicêmico agudo e, portanto, é insuficiente como conduta principal neste momento. Ou seja: é uma medida adequada do ponto de vista cardiovascular, mas incompleta frente à urgência do controle glicêmico.

Alternativa C: CORRETA. Rever a ingestão calórica e iniciar insulinoterapia é a opção que prioriza o controle metabólico imediato e seguro. Revisão da dieta e educação alimentar são sempre necessárias — e, no caso dela, devem ser reforçadas — mas, dado o quadro (HbA1c 9,5%, jejum 240 mg/dL, T2DM de longa data), iniciar insulina basal (ou esquema combinado conforme necessidade) é o caminho mais eficaz para reduzir glicemias e reverter glucotoxicidade. Na prática, costuma-se iniciar insulina basal (NPH ou análogos de longa ação) com titulação gradual, associada à manutenção de metformina quando tolerada, e acompanhamento para ajustes. Esse approach diminui sintomas, reduz riscos de complicações agudas e prepara terreno para reavaliação terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Propor correção ponderal com nutricionista é sempre bem-vinda, mas iniciar exenatida (agonista de GLP‑1) como primeira mudança não é a melhor escolha aqui. Agonistas de incretina são úteis quando se busca perda de peso e benefício cardiovascular em pacientes obesos; porém, nossa paciente tem IMC normal (24 kg/m2) e diabetes de longa evolução — cenário em que a resposta glicêmica pode ser limitada. Além disso, exenatida age mais lentamente e pode não ser suficiente para reduzir rapidamente uma HbA1c tão elevada. Há também efeitos adversos gastrointestinais e contraindicações a considerar. No fim das contas, insulinoterapia é mais previsível e segura neste contexto.

Resposta: Alternativa C