Dica do autor: Quando há suspeita de derrame pleural e a radiografia pósteroanterior em ortostase não mostra alterações, o pulo do gato é lembrar que o líquido pleural livre se comporta como qualquer outro líquido: ele se acomoda na dependência da gravidade. Em pé, pequenas quantidades de líquido vão para os sulcos costofrênicos posteriores e só ficam visíveis quando a quantidade já é relativamente grande; por isso um exame em posição diferente pode revelar o que a PA ortostática perde. O decúbito lateral com feixe de raios horizontais (com o lado suspeito para baixo) permite que o líquido se espalhe em lâmina, formando uma faixa homogênea que confirma derrame livre mesmo quando se trata de volumes modestos — é a melhor tática radiográfica para “provar” existência de líquido livre. Importante: esse método só funciona bem para líquido livre; líquido loculado não se move e pode continuar oculto, exigindo ultrassonografia ou TC. Fique ligado também na técnica: feixe horizontal evita que a gravidade “apague” o nível e a escolha do lado (direito ou esquerdo) deve corresponder ao lado clínico suspeito.

Alternativa A: INCORRETA. A incidência lordótica é feita para melhor visualização dos ápices pulmonares e do contorno clavicular; não é indicada para pesquisa de derrame pleural. Fazer o paciente em expiração máxima aumenta a opacidade pulmonar por menor volume de ar e pode até mascarar alterações, mas não melhora a detecção de pequenas coleções pleurais. Ou seja, essa manobra não é a escolha certa quando se suspeita de derrame que não aparece na PA ortostática.

Alternativa B: CORRETA. Decúbito lateral direito com raios horizontais é a conduta radiográfica indicada quando se suspeita de derrame pleural direito não visto na PA em pé. Com o paciente deitado sobre o lado direito e o feixe horizontal, o líquido livre se desloca formando uma faixa homogeneamente densa ao longo da pleura dependente, ficando fácil de detectar mesmo para volumes relativamente pequenos. É a manobra clássica para diferenciar derrame livre de espessamento pleural ou pequenas opacidades pulmonares.

Alternativa C: INCORRETA. O perfil (lateral) pode evidenciar derrame quando o líquido é em quantidade suficiente para borrar o seio costofrênico posterior, mas a sensibilidade é menor do que a do decúbito lateral com feixe horizontal. Além disso, fazer perfil do lado esquerdo não ajuda a confirmar um derrame à direita — o líquido livre vai se acomodar no lado dependente, portanto deve-se deitar sobre o lado suspeito.

Alternativa D: INCORRETA. Incidências oblíquas e posições sentadas são úteis para localizar lesões e avaliar contornos, mas não são manobras específicas para demonstrar pequeno derrame pleural livre. A oblíqua anterior esquerda não é a escolha adequada para investigar suspeita de derrame pleural direito.

Resposta: Alternativa B