Dica do autor: Ao encarar uma amenorreia secundária (mulher com ciclos normais anteriormente e ausência de menstruação por 90 dias) o primeiro passo é sempre excluir gravidez. Em seguida, pensar nas causas mais frequentes: distúrbios ovulatórios (principalmente SOP/PCOS), hiperprolactinemia (adenoma hipofisário ou efeito de fármacos), disfunção hipotálamo-hipofisária, falência ovariana e alterações tireoidianas. O raciocínio laboratorial e de imagem é direto: β‑hCG para excluir gestação; prolactina e ressonância magnética de sela para suspeita de prolactinoma; pesquisa de androgênios e ultrassonografia transvaginal para síndrome dos ovários policísticos; dosagem de FSH/LH para avaliar reserva ovárica ou insuficiência ovariana; sinais clínicos associados (hipertensão, hipo/hiperpotassemia, sinais de virilização, galactorreia) ajudam a orientar causas menos comuns. O pulo do gato é bater o olho nos dados: níveis altos de prolactina com lesão hipofisária confirmam prolactinoma; múltiplos folículos periféricos e testosterona moderadamente elevada apontam para SOP; β‑hCG elevado e sinais obstétricos confirmam gravidez. Já defeitos enzimáticos congênitos, como deficiência de 17α‑hidroxilase, costumam se manifestar desde a puberdade com amenorreia primária, desenvolvimento sexual comprometido e hipertensão refratária — cenário bem diferente de uma mulher previamente eumenorreica com apenas três meses de amenorreia.

Alternativa A: INCORRETA. Prolactina em 195 ng/ml está francamente aumentada (valores normais <20–25 ng/ml) e uma lesão hipodensa de 0,8 cm na sela turca que realça com contraste é compatível com microadenoma produtor de prolactina. Hiperprolactinemia suprime GnRH, reduz LH/FSH e causa amenorreia secundária. Mesmo sem relato de galactorreia, esse conjunto laboratorial e de imagem explica bem o quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Testosterona total em 160 ng/dl é nitidamente aumentada para o sexo feminino e a ultrassonografia com múltiplas imagens anecoicas periféricas (folículos 2–9 mm, cerca de 12) e aumento do volume ovariano é o clássico aspecto de ovário policístico (critério de Rotterdam: ≥12 folículos 2–9 mm ou volume >10 mL). PCOS leva a anovulação e oligomenorreia/amenorreia secundária, logo compatível com o quadro.

Alternativa C: INCORRETA. β‑HCG = 50.000 mUI/ml é compatível com gestação (os títulos variam com a idade gestacional) e a presença de sinal obstétrico positivo (sinal de Kluge) confirma a hipótese gestacional. A gravidez é, de longe, a causa mais comum de amenorreia secundária e deve sempre ser a primeira hipótese a ser afastada.

Alternativa D: CORRETA. A deficiência de 17α‑hidroxilase (defeito em CYP17A1) leva à queda da síntese de andrógenos e estrogênios e acúmulo de precursores com atividade mineralocorticoide, causando hipertensão e hipocalemia. Em 46,XX tipicamente há amenorreia primária e desenvolvimento sexual incompleto desde a puberdade, não um quadro de amenorreia secundária após ciclos normais. Assim, essa alternativa NÃO é compatível com a história apresentada e é o “exceto” da questão.

Resposta: Alternativa D