Dica do autor: Heparina é um termo guarda-chuva: temos a heparina não fracionada (HNF) e as heparinas de baixo peso molecular (HBPM). O pulo do gato está em entender mecanismo e manejo clínico: a heparina age aumentando a atividade da antitrombina, inibindo principalmente as trombinas (IIa) e as serina proteases da cascata (especialmente Xa). A HNF tem efeito significativo tanto sobre IIa quanto sobre Xa e sua ligação é mais heterogênea; por isso precisa de monitorização com tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) quando usada em terapêutica. As HBPM têm maior razão anti‑Xa/anti‑IIa e farmacocinética mais previsível — por isso, na maioria dos pacientes, não exigem monitorização rotineira com TTPa; quando necessária, o acompanhamento é feito por níveis de anti‑Xa. A neutralização da heparina é feita pela protamina: neutraliza bem a HNF e neutraliza parcialmente as HBPM (não é 100% eficaz). Reações adversas da protamina incluem hipotensão e reações tipo alérgico/anafilactoide (atenção a história de alergia a peixe ou exposição prévia a protamina). A trombocitopenia induzida por heparina (HIT) é uma síndrome imunomediada com formação de anticorpos anti‑PF4/heparina que ativam plaquetas e geram trombose — nestes casos suspende‑se a heparina e usa‑se anticoagulantes alternativos que não dependem da antitrombina, como os inibidores diretos da trombina (hirudina/lepirudina, bivalirudina, argatroban) ou outras opções dependendo do contexto; portanto hirudina e derivados são opções válidas. Quanto às vias de administração, tanto a HNF quanto as HBPM podem ser administradas por via subcutânea (em dose profilática a HNF é frequentemente SC; em terapêutica a HNF costuma ser IV contínua), então afirmar que somente HBPM é SC é furada.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que apenas I e III estão corretas ignora que a afirmação II também é verdadeira: na HIT precisamos de anticoagulantes que não sejam heparinas — os inibidores diretos da trombina (ex.: hirudina/derivados) são opções reconhecidas. Portanto a alternativa subestima a conduta no contexto de HIT.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui mantêm‑se I correta, mas colocam IV como correta — e IV é falsa, porque a heparina não fracionada também pode ser administrada por via subcutânea (uso profilático) além da via IV em infusão contínua. Ademais, a alternativa II é correta na prática clínica, o que torna essa opção insuficiente.

Alternativa C: INCORRETA. II e III são realmente corretas, mas falta reconhecer que I também é correta: a protamina é o antagonista da heparina e tem como efeitos adversos hipotensão e reações alérgicas. Assim, limitar‑se a II e III é incompleto.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a resposta certa porque I está correta (protamina neutraliza heparina e pode causar hipotensão e reações alérgicas), II está correta (na HIT usamos anticoagulantes não heparínicos como inibidores diretos da trombina — hirudina e derivados são exemplos históricos/viáveis), e III está correta (HBPM têm farmacocinética previsível e geralmente não exigem monitorização por TTPa; quando monitorar, faz‑se anti‑Xa). A afirmativa IV é falsa, pois HNF também pode ser administrada por via subcutânea.

Alternativa E: INCORRETA. II e III estão corretas, mas IV é falsa (conforme explicado). Além disso I também é correta, o que torna esta combinação errada.

Resposta: Alternativa D