Dica do autor: Na fibrilação atrial a decisão de anticoagular se baseia na estratificação do risco embólico, não só na presença da arritmia. O escore mais usado na prática é o CHA2DS2-VASc, que soma fatores clínicos: insuficiência cardíaca/ disfunção ventricular, hipertensão, idade (≥75 anos = 2 pontos; 65–74 = 1 ponto), diabetes, AVC/TIA prévio (2 pontos), doença vascular (infarto, doença arterial periférica ou placa aórtica) e sexo feminino. Em homens, anticoagulação oral está claramente indicada quando o escore é ≥2; em mulheres, quando o escore é ≥3. Para homens com escore =1 a anticoagulação é uma opção que deve ser individualizada, ponderando risco de sangramento e preferência do paciente. Importante: A monoterapia antiplaquetária não é recomendada para prevenção tromboembólica na FA crônica; quando indicada anticoagulação, os anticoagulantes orais diretos (NOACs) são preferíveis ao antagonista da vitamina K na maioria dos casos, exceto em valvopatias mecânicas ou estenose mitral grave e outras contra-indicações.

Alternativa A: INCORRETA. Aqui seriam anticoagulados apenas os pacientes 1 e 2. O paciente 1 (homem, 55 anos, doença arterial periférica) tem apenas 1 ponto por doença vascular — em homens isso resulta em CHA2DS2-VASc = 1, situação em que a anticoagulação não é automaticamente indicada, mas pode ser considerada caso a caso. O paciente 2, sim, tem indicação. O erro desta alternativa é excluir o paciente 3, que pelo critério de idade (≥75 anos) já tem escore ≥2 e portanto anticoagulação indicada.

Alternativa B: INCORRETA. Propõe anticoagular 1 e 3. O paciente 3 (75 anos com diabetes) deve ser anticoagulado — a idade ≥75 confere 2 pontos (além do ponto por diabetes, se somado torna-se ainda mais firme a indicação). No entanto, excluir o paciente 2 é um equívoco: homem de 65 anos com insuficiência cardíaca classe IV soma pelo menos 2 pontos (IC + idade 65–74), logo tem indicação de anticoagulação.

Alternativa C: CORRETA. Pacientes 2 e 3 devem receber anticoagulação. O paciente 2 (65 anos com insuficiência cardíaca grave) tem CHA2DS2-VASc ≥2 (insuficiência cardíaca = 1, idade 65–74 = 1) — indicação clara. O paciente 3 (≥75 anos) tem pelo menos 2 pontos só pela idade, reforçado pela presença de diabetes; também indicação clara. O paciente 1, por ter apenas doença vascular aos 55 anos e ser do sexo masculino, tem escore 1 — nesse caso a anticoagulação é uma opção, não uma obrigatoriedade.

Alternativa D: INCORRETA. Propõe anticoagular todos (1, 2 e 3). O equívoco está em transformar a indicação opcional do paciente 1 em mandatória: homem de 55 anos com doença arterial periférica tem CHA2DS2-VASc = 1, situação em que se individualiza a conduta. Além disso, lembrar que antiplaquetários isolados não substituem anticoagulação quando esta é indicada.

Resposta: Alternativa C