Dica do autor: Em pediatria, o exame físico ainda é o diferencial-chave entre consolidação pulmonar (pneumonia lobar) e derrame pleural. Consolidação costuma apresentar macicez à percussão, aumento da ressonância vocal/voz (broncofonia/pectoriloquia) e frequentemente murmúrios vesiculares diminuídos com sopro tubular ou broncofonia; já o derrame pleural provoca percussão mate (maciçez) com redução importante dos sons respiratórios, diminuição da transmissão da voz e diminuição do frêmito tático. O agente mais comum de pneumonia lobar em pré-escolares é Streptococcus pneumoniae, e o pulo do gato na conduta é avaliar gravidade: criança tóxica, taquipneica para a idade, dessaturada, recusa de VO ou com complicação (derrame grande, empiema, necrose) precisa de internação e terapia venosa. Se está estável, com pouca repercussão clínica e sem sinais de complicação, trata-se ambulatorialmente com amoxicilina em dose alta para cobrir pneumococo; a escolha e via mudam para penicilina cristalina/ampicilina/ceftriaxona IV quando há gravidade, risco de sepsis ou complicação. Fique ligado: Staphylococcus aureus costuma causar quadro mais agressivo, muitas vezes pós-viral, com tendência a empyema e necrose — ou seja, pensa-se em staph quando há piora rápida ou derrame/bolhas de ar/necrose.

Alternativa A: INCORRETA. Descreve pneumonia com derrame pleural por Staphylococcus aureus e conduta imediata com toracocentese e penicilina cristalina. Aqui o exame indica aumento da voz na base (sinal de consolidação) — não de derrame, que reduziria a transmissão vocal. Além disso, o tratamento empírico para S. aureus grave não é penicilina cristalina isolada; se houver suspeita de staph meticilina-sensível usa-se antiestafilocócico (como oxacilina/cefazolina) e para suspeita de MRSA consideram-se vancomicina/linezolida. Toracocentese só é indicada se houver derrame pleural clinicamente relevante ou para diagnóstico/evacuação; aqui não há evidência clara de derrame.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma pneumonia sem derrame por Streptococcus pneumoniae, mas indica internação e penicilina cristalina. Embora o agente e o diagnóstico (consolidação pneumocócica) estejam coerentes, a indicação de internação e terapia venosa não se justifica se a criança está hemodinamicamente estável, sem taquipneia para a idade, sem dessaturação e capaz de aceitar via oral. Nesses casos, o tratamento oral com amoxicilina em dose adequada é suficiente e preferível.

Alternativa C: INCORRETA. Propõe pneumonia com derrame pleural por Streptococcus pneumoniae com internação e penicilina cristalina. O exame sugere consolidação (aumento da voz) e não derrame; além disso, o manejo do derrame significativo inclui drenagem pleural quando indicado, e escolha de antibiótico IV deve considerar cobertura adequada e gravidade. Assim, a alternativa mistura diagnóstico e conduta errados para o caso apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Consolidação lobar por Streptococcus pneumoniae é o diagnóstico mais provável diante de macicez focal e aumento da voz na base pulmonar. A criança não apresenta sinais de gravidade (não está taquipneica para a idade, sem intoxicação evidente, ritmo cardíaco compatível e sem sinal de derrame), logo o manejo ambulatorial com amoxicilina em dose alta oral é a conduta adequada para cobertura de pneumococo sensível. Explica-se: tratamos de forma oral quando o quadro é não grave, com orientação de retorno rápido se houver piora.

Alternativa E: INCORRETA. Sugere pneumonia sem derrame por Staphylococcus aureus com tratamento ambulatorial por azitromicina. Primeiro, S. aureus tipicamente provoca casos mais graves e muitas vezes complicados; segundo, azitromicina não é a escolha para S. aureus e tampouco é a primeira linha para pneumonia pneumocócica em pré-escolares. Azitromicina entra quando há forte suspeita de patógenos atípicos (mais comuns em escolares/adolescentes) ou em situações específicas, não neste quadro.

Resposta: Alternativa D