Dica do autor: Hoje vamos revisar DIP, tema bastante recorrente nas provas de residência de todo o país.

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma doença causada pela ascensão de microrganismos do trato genital inferior, podendo comprometer estruturas do trato genital superior, como o endométrio, tubas uterinas e adjacências. As duas principais bactérias envolvidas são a Neisseria gonorrhoeae (gonococo) e a Chlamydia trachomatis, embora a DIP seja uma doença polimicrobiana.

Para o diagnóstico de DIP é preciso: três critérios maiores + um critério menor OU um critério elaborado. Vamos revisar esses critérios? Critérios Maiores (ou mínimos) • Dor no hipogástrio • Dor à palpação dos anexos • Dor à mobilização de colo uterino Critérios Menores (adicionais ou de rotina) • Temperatura axilar > 37,5 °C ou temperatura retal > 38,3 °C • Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal • Massa pélvica • Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice • Leucocitose em sangue periférico • Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada • Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas Critérios Elaborados (ou específicos) • Evidência histopatológica de endometrite • Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem • Laparoscopia com evidência de DIP.

O tratamento da DIP pode ser ambulatorial, em regime de internação e pode até ser necessário abordagem cirúrgica. Em relação ao tratamento ambulatorial, o tratamento de primeira opção é feito com: - Ceftriaxona 200 - 500 mg intramuscular (IM), dose única (segundo alguns protocolos, o aumento da dose do ceftriaxona de 250 para 500 mg diminui a chance de resistência do gonococo) + - Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12h, por 14 dias + - Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12h, por 14 dias. Mas quais são os critérios para tratamento hospitalar ou cirúrgico da DIP? Critérios para tratamento hospitalar • Abscesso tubo-ovariano • Gestação • Ausência de resposta clínica ao tratamento ambulatorial após 72h • Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial • Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre • Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex irritação peritoneal) → Lembrar que a primeira opção de antibioticoterapia na internação é Ceftriaxona 1 g, intravenosa (IV), uma vez ao dia, por 14 dias + Doxiciclina 100 mg, VO, a cada 12 horas, por 14 dias + Metronidazol 400 mg, IV, a cada 12 horas por 14 dias. Critérios para tratamento cirúrgico • Abscesso tubo-ovariano roto ou em crescimento • Absceso em fundo de saco de Douglas • Ausência de resposta ao tratamento clínico • Hemoperitônio.

Alternativa A: INCORRETA. A vaginose causa corrimento de odor fétido mas não é capaz de provocar febre, taquicardia e dor à mobilização do colo do útero, abdominal e região anexial.

Alternativa B: INCORRETA. Realmente o diagnóstico é de DIP, no entanto o tratamento está errado! O tratamento ambulatorial correto é Ceftriaxona 250 ou 500 mg, intramuscular (IM), dose única + Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12h, por 14 dias + Metronidazol 500 mg, VO, de 12/ 12h, por 14 dias.

Alternativa C: INCORRETA. A tricomoníase não está associada a febre, taquicardia e dor à mobilização do colo do útero, abdominal e região anexial, embora possa cursar com corrimento vaginal anormal.

Alternativa D: CORRETA. Caso surja alguma dúvida com a dose da Ceftriaxona, lembre-se que no último protocolo da Febrasgo sobre o tema, que é a referência utilizada pela banca, a dose recomendada é de 250 mg. No entanto, no próprio manual há a citação de que segundo alguns protocolos, o aumento da dose do ceftriaxona de 250 para 500 mg diminui a chance de resistência do gonococo. 

Alternativa E: INCORRETA. A tricomoníase não está associada a febre, taquicardia e dor à mobilização do colo do útero, abdominal e região anexial, embora possa cursar com corrimento vaginal anormal. Além disso, o tratamento da tricomoníase não é com azitromicina e sim com metronidazol oral.

Resposta: Alternativa D.