Dica do autor: Vamos relembrar os principais aspectos da HPP (hemorragia pós-parto)?

No mundo, a hemorragia obstétrica é a principal causa de morbidade e mortalidade maternas, seguida pelas doenças hipertensivas e sepse. A hemorragia pós-parto (HPP) primária é definida como a perda acima de 500 mL de sangue pós parto ou perda sanguínea pelo trato reprodutivo feminino que pode causar alteração hemodinâmica. Hemorragias com mais de 1.000 mL são subdivididas em moderadas (1.001 a 2.000 mL) e graves (mais que 2.000 mL). Usa-se o termo HPP maciça na presença de perda sanguínea superior a 30% a 40% da volemia da parturiente.

Os fatores de risco de uma forma geral estão muito relacionados à sobredistensão uterina (gemelaridade, macrossomia, polidramnia). Outros fatores de risco são: parto prolongado e também parto taquitócico, hipotensão materna, uso de anestesia geral, uso de tocolíticos, obesidade e multiparidade. Ressalta-se, porém, que a maioria das mulheres com hemorragia pós-parto não apresenta fatores de risco. As etiologias principais da HPP são divididas nos famosos “4Ts”, conforme a tabela abaixo. A hipotonia/atonia uterina é a principal causa de sangramento pós-parto (correspondendo até a 80% dos casos), sendo clinicamente identificada quando além do sangramento o útero está sub involuído e com consistência amolecida.

Nesses casos a primeira conduta é a compressão uterina bimanual associada à ocitocina endovenosa e ácido tranexâmico, associada à reposição volêmica. Se o sangramento se mantiver aumentado refratáriamente à essas medidas, o próximo passo é o uso da metilergometrina (lembre-se que não deve ser utilizada em hipertensas) e em seguida o uso do misoprostol retal. Se houver, ainda assim, persistência do sangramento, é tentado tamponamento uterino com balão intrauterino. Se nada der certo, indicamos laparotomia e até mesmo histerectomia. A segunda principal causa é a laceração do trajeto.

O diagnóstico é feito através da revisão do canal de parto após a dequitação placentária. As lesões do canal de parto devem ser prontamente suturadas e deve-se buscar a hemostasia dos vasos sangrantes. Na inversão Uterina deve-se repor o útero imediatamente e tentar as manobras manuais (Taxe) . Se não houver sucesso a reposição é cirúrgica. Na rotura uterina o tratamento é incontestavelmente cirúrgico. Para manejo da retenção placentária, primeiramente deve-se tentar realização de pressão no fundo do útero ou pressão supra-púbica associados a leves movimentos circulares de tração do cordão. Se falha da tentativa de extração manual da placenta e/ou sangramento abundante, deve-se considerar curetagem puerperal. Já em relação aos distúrbios da coagulação, mais raro de cair nas provas, normalmente será um sangramento precoce ou tardio com útero involuindo normalmente, sem qualquer outra alteração. O enunciado geralmente irá mostrar história pregressa de outros sangramentos anormais, como epistaxe. O tratamento geralmente é com hemoderivados e hemocomponentes, a depender da coagulopatia.

Vamos às alternativas.

Alternativa A: INCORRETA. Realmente a revisão do colo e da vagina é fundamental após o trabalho de parto e principalmente se há suspeita de laceração. No entanto, a causa mais comum de HPP é a hipotonia uterina.

Alternativa B: INCORRETA. Realmente a curetagem uterina deve ser realizada se houver suspeita de restos placentários. No entanto, a causa mais comum de HPP é a hipotonia uterina. 

Alternativa C: INCORRETA. A depender da coagulopatia, pode ser necessária a transfusão de plasma. No entanto, a causa mais comum de HPP é a hipotonia uterina

Alternativa D: CORRETA. A hipotonia uterina é a principal causa de HPP e seu tratamento consiste em realização de massagem uterina, reposição volêmica e uso de uterotônicos

Alternativa E: INCORRETA. a. É a manobra de fato indicada para inversão uterina. No entanto, a causa mais comum de HPP é a hipotonia uterina.

Resposta: Alternativa D.