Dica do autor: Em mulher em idade reprodutiva com dor abdominal súbita e sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, palidez, sudorese), o pulo do gato é sempre pensar em perda hemática intrabdominal até prova em contrário. A gestação ectópica (mais frequentemente tubária) pode romper e causar hemoperitônio, quadro que evolui rapidamente para choque hipovolêmico. Clinicamente a dor pode iniciar localizada e, à medida que o sangue se espalha pelo peritônio, tornar-se difusa; sinais de irritação peritoneal podem ser discretos ou ausentes no início, sobretudo se o abdome ainda estiver flácido por sangramento recente. O diagnóstico rápido se baseia em alto índice de suspeição, teste de gravidez qualitativo (beta-hCG) e avaliação por imagem (ultrassonografia transvaginal com busca de líquido livre no fundo de saco de Douglas). No paciente instável com suspeita de trompa rota, a conduta é ressuscitação volêmica e intervenção cirúrgica urgente (salpingectomia ou salpingostomia conforme o caso); tratamentos conservadores como metotrexato só são para ectópicas não rompidas e hemodinamicamente estáveis. Fique ligado: a ausência de febre ou vômitos e a presença de sinais de choque favorecem fortemente a hipótese de gestação ectópica rompida em vez de causas inflamatórias ou obstrutivas isoladas.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera péptica perfurada costuma causar dor epigástrica súbita e intensa com peritonite franca: rigidez de parede abdominal (abdome em tábua), defesa e sinal de descompressão positivo. Além disso, é frequente encontrar ar livre sob o diafragma no RX de tórax em ortostatismo. Não é típico causar taquicardia e hipotensão tão precocemente em uma paciente jovem sem história sugestiva; e a dor costuma ser mais epigástrica do que em fossa ilíaca direita.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite aguda costuma provocar dor epigástrica intensa que se irradia para as costas, acompanhada de náuseas e vômitos; exames laboratoriais (amilase/lipase) estão elevados. Embora possa complicar com instabilidade em formas graves, o quadro inicial e a localização da dor descrita (fossa ilíaca direita) não são compatíveis com o padrão típico da pancreatite.

Alternativa C: CORRETA. Prenhez tubária rota (gestação ectópica rompida) é a explicação que casa com idade reprodutiva, dor abdominal súbita, sinais de irritação peritoneal variável e, principalmente, sinais de hipovolemia/choque (PA baixa, FC alta, palidez, sudorese). A dor pode localizar-se inicialmente em fossa ilíaca direita se a trompa direita estiver envolvida. O passo seguinte é confirmar gravidez (beta-hCG) e avaliar com ultrassom transvaginal; porém, em paciente instável, a conduta é estabilizar e levar à exploração cirúrgica imediatamente. No fim das contas, é a hipótese que melhor explica o conjunto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Apendicite aguda é diagnóstico diferencial comum para dor em fossa ilíaca direita, mas costuma ter início progressivo (dor periumbilical que migra), febre baixa e sinais inflamatórios locais; só evolui para instabilidade hemodinâmica se houver perfuração com sepses prolongada. O padrão de choque hipovolêmico e o quadro agudo descrito favorecem mais uma hemorragia interna do que uma apendicite simples.

Alternativa E: INCORRETA. Nefrolitíase provoca dor cólica intensa localizada em flanco/rim, com irradiação para virilha, frequentemente associada a náuseas e hematuria; o paciente costuma estar afebril e hemodinamicamente estável. Não é habitual causar quadro de palidez, sudorese e hipotensão por si só, a menos que haja complicação muito rara.

Resposta: Alternativa C