Dica do autor: O quadro descrito — criança com dor articular migratória que melhora com analgésico, aparecimento de "caroços" subcutâneos e título de ASLO muito elevado — aponta fortemente para febre reumática aguda. O pulo do gato é lembrar as manifestações maiores de Jones: poliartrite migratória, cardite (pode ser subclínica), nódulos subcutâneos, eritema marginado e coreia de Sydenham. Os nódulos subcutâneos, embora raros, são bastante específicos. O ASLO elevado confirma exposição recente ao Streptococcus pyogenes, mas não substitui a avaliação clínica e a investigação de acometimento cardíaco. Por que pedir o ecocardiograma com urgência? Porque a cardite pode ser assintomática ou só perceptível ao exame complementar e, quando presente, muda a conduta imediata (necessidade de acompanhamento cardiológico, condutas para insuficiência quando presente e definição de profilaxia secundária). Enquanto a cultura de garganta e o tratamento com antibiótico para erradicação do estreptococo são importantes, o primeiro passo clínico decisivo é identificar presença e gravidade de cardite — daí a indicação de ecocardiograma urgente.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar swab de orofaringe é útil para detectar colonização ativa por Streptococcus, mas na maioria dos casos de febre reumática a infecção estreptocócica já ocorreu dias ou semanas antes e a cultura pode ser negativa. Além disso, a determinação do ASLO já sugere infecção prévia. O swab não é o exame prioritário quando há sinais maiores de febre reumática e suspeita de cardite: o ecocardiograma tem prioridade por impacto terapêutico e prognóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar penicilina cristalina (via intravenosa) não é a escolha habitual nesse cenário. A antibioticoterapia indicada para erradicação do Streptococcus em febre reumática é, em geral, penicilina benzatina intramuscular (dose única) ou penicilina oral conforme protocolos. A penicilina cristalina é reservada para infecções sistêmicas graves ou quando há sepse por estreptococo — não é o passo emergente aqui. Além disso, antes de instituir medidas definitivas, é crucial avaliar presença de cardite e estabilizar conforme necessidade.

Alternativa C: CORRETA. Solicitar ecocardiograma urgentemente é a conduta correta. O ecocardiograma detecta regurgitações valvares e sinais de cardite, inclusive formas subclínicas que não aparecem ao exame físico. Identificar cardite altera imediatamente a conduta (monitoramento, possível internação, terapias anti-inflamatórias mais intensas, acompanhamento cardiológico e definição de profilaxia secundária). Dado o conjunto clínico (poliartrite migratória e nódulos subcutâneos) e ASLO muito alto, há forte suspeita de febre reumática — por isso o ecocardiograma é prioritário.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar ultrassom dos nódulos cutâneos não acrescenta informação clínica relevante para definir o diagnóstico ou o prognóstico da febre reumática. Os nódulos subcutâneos são avaliados clinicamente; ultrassonografia desses nódulos não altera a conduta imediata nem substitui a necessidade de avaliar o coração.

Alternativa E: INCORRETA. Pedir que a mãe isole e traga os irmãos não é a intervenção prioritária. A febre reumática não é contagiosa; o que é transmissível é a faringite estreptocócica ativa. Se houver história de sintomas respiratórios ou faringite em irmãos, devem ser avaliados, mas não há indicação de isolamento domiciliar apenas por suspeita de febre reumática em um membro da família. O foco imediato é avaliar a criança para cardite.

Resposta: Alternativa C