Dica do autor: O quadro descrito é clássico para trombocitopenia isolada em adulto jovem, sem sinais de hemólise, coagulação intravascular consumptiva, infecção ou uso de medicamentos que expliquem a queda de plaquetas. Nessa situação, a hipótese mais provável é trombocitopenia primária imune (PTI/ITP), doença autoimune que cursa com destruição esplênica e/ou produção inadequada de plaquetas. O pulo do gato aqui é a conduta baseada no número de plaquetas e na presença de sangramento: pacientes com plaquetas muito baixas (geralmente <30.000/mm3, e especialmente <20.000/mm3) devem receber tratamento mesmo que assintomáticos, porque o risco de sangramento espontâneo aumenta. A primeira linha é a corticoterapia (prednisona 1 mg/kg/dia ou esquemas com dexametasona em pulsos), com acompanhamento ambulatorial se não houver sangramento grave ou outras comorbidades que justifiquem internação. Transfusão de plaquetas só é indicada em sangramento grave ou para procedimentos invasivos; aspirado de medula não é rotina em jovem com apresentação típica de ITP e exames complementares normais — é reservado para casos atípicos, idosos ou suspeita de doença de medula. Esplenectomia é opção de segunda linha para resposta insuficiente a tratamento medicamentoso crônico.

Alternativa A: INCORRETA. Internar e transfundir plaquetas indiscriminadamente não é a abordagem padrão aqui. Transfusão de concentrados de plaquetas é indicada quando há sangramento hemorrágico grave ou necessidade de procedimento invasivo, porque em PTI transfundidas são rapidamente destruídas e têm efeito transitório. Além disso, o paciente está assintomático, sem petéquias ou sinais de sangramento, e com avaliação laboratorial sem achados que justifiquem urgência de internação. Internar só se houver sangramento ativo, instabilidade clínica ou necessidade de investigação/internação por outras razões.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar ao hematologista é razoável, mas a sugestão de realizar aspirado de medula óssea de imediato não é obrigatória neste caso típico. Em adultos jovens com quadro compatível com PTI, exame físico e exames laboratoriais que não sugerem outra etiologia, o aspirado de medula fica reservado para apresentações atípicas (febre, linfadenopatia, citopenias adicionais, suspeita de doença infiltrativa ou idade avançada) ou antes de terapias de segunda linha. O encaminhamento ao hematologista para seguimento é correto, porém a obrigatoriedade do aspirado na primeira abordagem torna essa alternativa inadequada como conduta inicial obrigatória.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar apenas novo hemograma com retorno em 30 dias e não iniciar tratamento é arriscado aqui. Com plaquetas em 18.000/mm3 já há indicação de tratamento mesmo na ausência de sangramento, pois o risco de hemorragia espontânea é significativo. O seguimento conservador sem terapia é aceitável quando plaquetas estão estáveis e acima de limiares considerados seguros (por exemplo >30.000–50.000 dependendo do contexto) e sem fatores de risco, mas abaixo de 20–30.000 a conduta é tratar para reduzir risco de complicações.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar prednisona 1 mg/kg/24h e acompanhar ambulatorialmente é a conduta indicada. Corticoterapia oral em dose plena é o tratamento de primeira linha para PTI sintomática ou com contagem de plaquetas muito baixa. O esquema usual promove aumento das plaquetas em dias a semanas; avalia-se resposta em 1–2 semanas e, sendo efetiva, faz-se desmame progressivo. O paciente pode ser acompanhado ambulatorialmente desde que esteja clinicamente estável, sem sangramento, e com acesso para reavaliação rápida caso surja complicação.

Alternativa E: INCORRETA. Internar para esplenectomia é inadequado como primeira conduta. A esplenectomia é uma opção de segunda linha para pacientes que não respondem ou dependem de terapia medicamentosa a longo prazo; além disso, trata-se de procedimento cirúrgico com riscos e não é indicado na fase aguda inicial como tratamento de primeira linha. Primeiro se tenta corticoterapia (ou IVIG em casos de sangramento significativo), e só se indica esplenectomia após falha terapêutica ou situações específicas.

Resposta: Alternativa D