Dica do autor: Quando o paciente era jovem e previamente hígido e apresenta um quadro de instalação aguda com febre alta, calafrios, dor pleurítica localizada (dor na face lateral do hemitórax) e sinais de consolidação extensa de um pulmão, o diagnóstico que já deve vir na ponta da língua é pneumonia lobar bacteriana aguda — e, entre os agentes, o pulo do gato é o Streptococcus pneumoniae. O pneumococo coloniza vias aéreas superiores e pode invadir o parênquima pulmonar após aspiração ou falha das defesas locais; causa inflamação intensa, exsudato intra-alveolar e consolidação homogênea de um lobo pulmonar, com início súbito, febre alta, calafrios, dor pleurítica e expectoração purulenta. Em formas mais graves pode haver taquicardia, hipotensão e até sepse. Radiologicamente o padrão é tipicamente lobar e bem delimitado. Outros patógenos têm padrões clínicos e epidemiológicos distintos: vírus tendem a causar quadro mais insidioso ou intersticial/bronquiolítico; Staphylococcus aureus costuma aparecer como pneumonia necrosante, frequentemente após influenza ou em usuários de drogas/internados; Haemophilus influenzae tipo b é menos comum em adultos previamente saudáveis; Mycobacterium tuberculosis evolui de forma subaguda/cronificada. Portanto, bater o olho e saber: pneumonia lobar aguda, início súbito, febre alta e dor pleurítica localizada = pneumococo como primeira hipótese.

Alternativa A: CORRETA. Streptococcus pneumoniae é o agente mais frequente da pneumonia adquirida na comunidade em adultos e tipicamente causa quadro de pneumonia lobar aguda com início súbito, febre alta, calafrios, dor pleurítica localizada e consolidação extensa em um hemitórax. A fisiopatologia envolve invasão alveolar e resposta inflamatória com exsudato fibrinoso que preenche alvéolos, produzindo o quadro clínico clássico. Em casos graves pode haver taquicardia, hipotensão e risco de bacteremia. Por isso, em um adulto previamente hígido com esse padrão clínico, o pneumococo é a hipótese etiológica mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Haemophilus influenzae tipo b tem papel importante em infecções invasivas em crianças não vacinadas (epiglotite, meningite) e os isolados em adultos geralmente são não tipáveis, associados a doença respiratória crônica (DPOC) ou imunossupressão. Em um jovem previamente saudável com pneumonia lobar aguda e início súbito, o Hib é uma causa bem menos provável. Além disso, a vacinação reduziu muito a incidência de Hib invasivo.

Alternativa C: INCORRETA. Vírus da influenza pode causar pneumonia, inclusive primária viral ou predispor a pneumonia bacteriana secundária. Contudo, a pneumonia viral pura tende a cursar com quadro mais sistêmico, síndrome gripal proeminente, e frequentemente padrão radiológico mais intersticial ou bilateral. Quando há consolidação lobar extensa e início tão agudo com dor pleurítica localizada em adulto previamente saudável, a causa mais provável é bacteriana — especialmente pneumococo. Note que influenza prévia aumenta o risco de pneumonia por S. aureus, o que será comentado na alternativa D.

Alternativa D: INCORRETA. Staphylococcus aureus pode causar quadros muito graves de pneumonia, com tendência à necrose, cavitação, formação de abscessos e empyema; costuma ocorrer após infecção viral respiratória (p.ex. influenza), em usuários de drogas endovenosas ou em ambiente hospitalar. Embora cause rápida deterioração e possa levar a choque, o perfil clássico da questão — adulto previamente hígido, início agudo com pneumonia lobar típica — aponta mais para pneumococo. S. aureus estaria mais no diagnóstico diferencial se houvesse história recente de influenza, presença de múltiplos focos cavitantes na imagem ou fatores de risco específicos.

Alternativa E: INCORRETA. Mycobacterium tuberculosis produz geralmente um curso subagudo ou crônico, com febre baixa ou vespertina, sudorese noturna, perda de peso e tosse progressiva por semanas a meses; a evolução em horas/dias com febre alta e dor pleurítica intensa é incompatível com o quadro típico de tuberculose primária ou pós-primária. TB pode causar derrame pleural e pleurite, mas o contexto clínico desta questão não favorece TB como agente etiológico principal.

Resposta: Alternativa A