Dica do autor: Quando o paciente chega com uma cefaleia abrupta, de caráter “a pior da vida”, associada a alterações neurológicas, o raciocínio clínico tem que mirar primeiro a hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura aneurismática ou outro sangramento agudo. O pulo do gato no atendimento inicial é escolher um exame rápido, sensível e disponível: a tomografia de crânio sem contraste. Nas primeiras horas após o evento, o sangue fresco na cisterna subaracnoidea aparece como hiperdensidade fácil de identificar no TC sem contraste. A sensibilidade do TC sem contraste é muito alta nas primeiras 6 horas e vai caindo com o tempo; por isso, se o TC inicial for negativo e a suspeita clínica persistir, faz-se punção lombar para procurar xantocromia ou hemácias em séries. Exames como ressonância e angiografia por contraste têm papel complementar — localizar fonte do sangramento ou avaliar complicações —, mas não substituem o TC simples como primeiro passo. Evitar contraste intravenoso imediatamente reduz o risco de confundir real sangramento com realce vascular/contrastivo e não há ganho diagnóstico inicial com contraste.

Alternativa A: INCORRETA. Ressonância magnética é útil e sensível para várias lesões cerebrais, mas na emergência de suspeita de HSA ela não é a primeira escolha. MRI pode detectar sangue por sequências específicas (FLAIR, SWI), porém é menos disponível, mais demorada e, nas primeiras horas, pode ter sensibilidade variável. Na prática emergencial, para “bater o olho e saber” se há sangue subaracnoideo, o TC sem contraste vence por rapidez e sensibilidade inicial.

Alternativa B: INCORRETA. A punção lombar é um exame complementar importante quando o TC sem contraste foi negativo e a suspeita clínica continua alta, sobretudo quando o tempo desde o início dos sintomas é maior (xantocromia costuma aparecer após horas). Contudo, não se indica punção lombar como primeira escolha sem antes afastar risco de hipertensão intracraniana ou lesão ocupante de espaço com um exame de imagem; além disso, é um procedimento invasivo e mais demorado que o TC. Portanto, não é a melhor conduta inicial.

Alternativa C: CORRETA. A tomada correta é iniciar com tomografia de crânio sem contraste. O TC simples mostra bem o sangue agudo nas cisternas e espaços subaracnoideos nas horas iniciais e é o exame de escolha na emergência. A justificativa dada na alternativa (evitar contraste) está em linha com a prática: administrar contraste de rotina no primeiro exame não traz benefício diagnóstico imediato e pode confundir a interpretação, além de não ser necessário para detectar sangue agudo. Observação prática: embora o termo “piorar a lesão” esteja exagerado — o contraste em si não agrava o sangramento — ele pode dificultar a leitura do exame e levar a decisões equivocadas se usado sem indicação.

Alternativa D: INCORRETA. Não é verdadeiro que o diagnóstico não é possível com tomografia: pelo contrário, a tomografia sem contraste é frequentemente diagnóstica nas primeiras horas de uma HSA. Somente nos casos em que o TC é falso-negativo e a suspeita clínica permanece é que se recorre à punção lombar ou a sequências de imagem complementares.

Resposta: Alternativa C