Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico do angiofibroma juvenil (nasoangiofibroma): adolescente do sexo masculino com epistaxes progressivas, obstrução nasal unilateral que tende a tornar-se bilateral conforme a massa cresce, voz anasalada por obstrução e episódios de sinusite secundária. É uma lesão altamente vascular que nasce perto do forame esfenopalatino e costuma invadir espaços profundos (fossa pterigopalatina, cavidade infratemporal, órbita e, em casos mais extensos, seio cavernoso), justificando sintomas orbitários e paralisias de nervos cranianos — em especial o VI (nervo abducente), cujo acometimento causa dificuldade em abduzir o olho, estrabismo convergente e diplopia horizontal. Biopsia na suspeita inicial é arriscada pela hemorragia; o diagnóstico é confirmado por imagem (TC com remodelação óssea; RM para extensão e relação com órbita/canais, e angiografia para identificar aporte arterial antes de embolização pré-operatória). Tratamento ideal costuma ser ressecção cirúrgica com embolização prévia quando possível; radioterapia fica reservada a casos irresecáveis ou recidivantes.

Alternativa A: INCORRETA. Carcinoma espinocelular de cavidade nasal/rinosinusos aparece mais em adultos/idosos, costuma ter quadro mais insidioso e não tem predileção forte por adolescentes. Além disso, a paralisia do nervo troclear (IV) provoca diplopia vertical e dificuldade para olhar para baixo nas rotações aduzidas, não a típica diplopia horizontal e estrabismo convergente descritos no enunciado. O quadro de epistaxe volumosa e massa retrógrada em adolescente aponta muito mais para angiofibroma do que para carcinoma escamoso.

Alternativa B: CORRETA. Esta alternativa casa com todos os achados: adolescente, epistaxes progressivas, massa nasal posterior sem limites bem definidos, obstrução nasal unilateral que pode evoluir para bilateral, sinusites de repetição por obstrução, voz anasalada, proptose e estrabismo convergente com diplopia por acometimento do VI (nervo abducente) — o que provoca incapacidade de abdução e desvio medial do olho afetado. A natureza altamente vascular da lesão explica as hemorragias e o risco ao biopsiar sem planejamento.

Alternativa C: INCORRETA. Papiloma invertido costuma ocorrer em adultos, é localmente agressivo e pode provocar obstrução e epistaxes leves, mas não costuma apresentar o perfil clássico do paciente adolescente com epistaxes volumosas nem a alta vascularização do angiofibroma. Além disso, paralisia do III (nervo oculomotor) levaria a ptose, olho em “baixo e para fora” e anisocoria (midríase) em casos de comprometimento pupilar — achados que não estão presentes no caso.

Alternativa D: INCORRETA. Pólipo antrocoanal juvenil é mais comum em crianças e adolescentes, mas é uma lesão polipoide não vascularizada que causa obstrução nasal e descargas, raramente sangra em volume e não costuma invadir órbita a ponto de causar proptose ou paralisia de nervos cranianos. A presença de hematêmese nasal intensa e sinais orbitários fortes afasta a hipótese de pólipo simples.

Alternativa E: INCORRETA. Repetindo a ideia da A, carcinoma espinocelular em jovem é incomum e, se haver acometimento do III par (nervo oculomotor), esperaríamos sinais motores e pupilares típicos (ptose, desvio em baixo e para fora, midríase), não apenas estrabismo convergente e dificuldade de abdução. Portanto, não coaduna com o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa B