Dica do autor: Numa criança ou adolescente com cefaleia progressiva, pior pela manhã e aos esforços, associada a sinais neurológicos focais recentes (ataxia, estrabismo), o raciocínio tem que mirar imediatamente em lesão intracraniana ocupante de espaço — em especial na fossa posterior ou com hipertensão intracraniana e possível hidrocefalia. O exame de imagem é o pulo do gato: a ressonância magnética de crânio (com cortes na fossa posterior e, quando possível, com contraste) fornece resolução anatômica superior para tumores, malformações e pequenas lesões infratentoriais que costumam passar despercebidas na radiografia simples ou até em tomografia quando há artefatos ósseos. Além disso, a história de evolução subaguda a crônica com piora matinal (sinal clássico de pressão intracraniana elevada) torna procedimentos invasivos, como punção lombar, potencialmente perigosos sem antes excluir massa com efeito de massa ou risco de herniação. Resumindo: bater o olho e saber que a imagem de escolha inicial, na ausência de instabilidade hemodinâmica ou necessidade de imagem ultrarrápida, é a ressonância magnética do encéfalo.

Alternativa A: INCORRETA. Avaliação do líquor por punção lombar pode ser útil em meningites ou doenças inflamatórias, mas é contraindicada enquanto houver suspeita de lesão ocupante de espaço com hipertensão intracraniana, exatamente o que a história sugere (cefaleia matinal progressiva, náuseas/vômitos e sinais focais). Fazer PL sem antes excluir massa intracraniana pode precipitar herniação transtentorial. Portanto, a punção só seria considerada depois da imagem que descarte efeito de massa.

Alternativa B: CORRETA. Ressonância nuclear magnética de crânio é o exame de escolha para investigar suspeita de tumor cerebral, lesão infratentorial ou alteração estrutural responsável por hipertensão intracraniana e déficits cerebelares/oculomotores. A RM mostra melhor a fossa posterior, tronco cerebral e carácter da lesão (cistos, realce com contraste, limites), sendo superior à radiografia simples e mais sensível que a tomografia para muitas lesões pediátricas. Se o paciente estivesse instável ou precisando de imagem urgente, a tomografia computadorizada seria alternativa rápida, mas na situação descrita a RM é a melhor opção diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. Radiografia de crânio é exame obsoleto para investigação de cefaleia com sinais neurológicos focais. Tem sensibilidade muito baixa para tumores intracranianos e não fornece informação sobre parênquima, fossa posterior ou hipertensão intracraniana. Só tem papel extremamente limitado, por exemplo, em avaliação de fraturas ou corpo estranho, não aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Eletroencefalograma serve para avaliar atividade elétrica cerebral, útil em epilepsia e alguns distúrbios encefalopáticos, mas não é adequado para detectar lesões estruturais responsáveis por cefaleia progressiva e sinais focais como ataxia e estrabismo. Não substitui imagem anatômica quando se suspeita de massa.

Alternativa E: INCORRETA. Radiografia de seios da face pode ser solicitada em cefaleias secundárias a sinusite aguda, mas o quadro descrito — evolução crônica/progressiva, pior de manhã e presença de déficits neurológicos focais — não é compatível com simples sinusopatia. Além disso, a sensibilidade desse exame é baixa; a investigação de escolha em suspeita de lesão intracraniana continua sendo imagem cerebral, preferencialmente ressonância.

Resposta: Alternativa B