Dica do autor: O manejo da toxoplasmose na gestação tem dois objetivos: reduzir a transmissão vertical e tratar a infecção fetal quando presente, equilibrando eficácia e segurança teratogênica. O pulo do gato é entender que existem dois esquemas principais: a espiramicina, que concentra-se na placenta e é preferida no primeiro trimestre por não atravessar bem a barreira placentária e por não possuir risco teratogênico conhecido; e a terapia combinada (pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico), que é mais efetiva para tratar infecção fetal, mas é evitada no primeiro trimestre devido ao risco teratogênico da pirimetamina e aos efeitos hematológicos no feto. Quando não há possibilidade de PCR do líquido amniótico para confirmar infecção fetal, as condutas são baseadas na idade gestacional e no risco-benefício: usar espiramicina nas fases iniciais, trocar para a terapia combinada a partir do segundo trimestre, e ajustar ou suspender a terapia combinada próximo ao termo para prevenir mielossupressão neonatal, frequentemente mantendo espiramicina até o parto se houver necessidade. Sempre acompanhar com ultrassonografia seriada e hemograma materno durante tratamento com pirimetamina/sulfadiazina.

Alternativa A: CORRETA. Até 16 semanas usar apenas espiramicina é a conduta esperada quando não há confirmação laboratorial de infecção fetal. A espiramicina é usada no primeiro trimestre porque reduz a probabilidade de transmissão e apresenta perfil de segurança melhor para o embrião, já que a pirimetamina é teratogênica e não é recomendada nessa fase.

Alternativa B: CORRETA. Entre 17 e 33 semanas, a conduta habitual é utilizar sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (terapia combinada) quando se assume risco de infecção fetal ou quando a infecção materna é recente e não é possível esclarecer o status fetal. A pirimetamina atua no parasita, a sulfadiazina tem efeito sinérgico e o ácido folínico é usado para proteger a medula óssea materna e fetal dos efeitos antifolato da pirimetamina.

Alternativa C: CORRETA. A partir de ~34 semanas, muitos protocolos orientam voltar a espiramicina ou evitar a continuação da pirimetamina/sulfadiazina até o parto, devido ao risco de mielossupressão neonatal e à proximidade do término da gestação; assim, iniciar ou manter espiramicina nas últimas semanas é uma conduta aceita quando o objetivo é reduzir riscos sobre o recém-nascido.

Alternativa D: INCORRETA. "Suspender todas as medicações com 36 semanas" está incorreto como regra geral. O ponto-chave é não manter a terapia combinada muito próxima ao parto por causa da mielossupressão fetal, mas isso não significa interromper todo tratamento sem critério: costuma-se suspender a pirimetamina/sulfadiazina antes do parto e, se necessário, manter espiramicina até o nascimento. Parar todas as medicações rotineiramente às 36 semanas pode deixar o feto exposto à infecção sem proteção nos casos em que ainda há risco de transmissão ou infecção fetal ativa.

Alternativa E: CORRETA. Se o diagnóstico materno é feito com 30 semanas, a indicação é iniciar a terapia combinada (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico), pois já passou o período de maior risco teratogênico e a combinação é mais eficaz para tratar/evitar evolução da infecção fetal. Lembre-se de monitorar hemograma materno e ajustar conforme necessidade.

Resposta: Alternativa D