Dica do autor: Na síndrome nefrótica há perda urinária de proteínas importantes para a defesa humoral — principalmente imunoglobulinas (IgG) e componentes do sistema complemento — o que reduz a opsonização de bactérias encapsuladas. Isso explica por que crianças com síndrome nefrótica ficam especialmente suscetíveis a infecções por germes encapsulados, sendo a cavidade peritoneal um local clássico de ocorrência de peritonite primária. O pulo do gato para o diagnóstico é lembrar que, no quadro clínico, a ascite tensa com febre e dor abdominal em paciente nefrótico pede imediata paracentese: líquido com neutrofilia (≥ 250 PMN/mm3) e cultura positiva confirma a infecção. No fim das contas, o agente mais frequentemente implicado na peritonite primária da criança com síndrome nefrótica é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), por ser um diplococo gram-positivo capsulado que “se aproveita” da baixa opsonização. No manejo inicial, a conduta é antimicrobiana empírica que cubra pneumococo (cefalosporina de 3ª geração é usual), seguida de ajuste conforme cultura e sensibilidade. Vacinação pneumocócica e atenção às mesmas medidas preventivas são fundamentais para reduzir esse risco.

Alternativa A: CORRETA. Pneumococo. Explicação: Streptococcus pneumoniae é o principal agente da peritonite primária na criança com síndrome nefrótica por ser um coco gram-positivo encapsulado e altamente dependente de opsonização para ser eliminado — justamente a função prejudicada na síndrome. Em prática clínica pediátrica, quando a paracentese isola pneumococo, isso confirma o quadro mais esperado e orienta para continuidade de terapia dirigida.

Alternativa B: INCORRETA. Klebsiella pneumoniae. Embora enterobactérias como Escherichia coli e Klebsiella possam causar peritonites, especialmente em contextos hospitalares ou como causa de peritonite secundária, elas não são o agente predominante da peritonite primária em crianças com síndrome nefrótica. Logo, não são a resposta correta quando se pergunta pelo principal agente.

Alternativa C: INCORRETA. Enterococos. Enterococcus spp. aparecem com maior frequência em peritonites associadas a procedimentos, infecções intra-abdominais secundárias ou em ambiente hospitalar, mas não lideram as causas de peritonite primária em crianças nefróticas — daí estarem errados como opção principal.

Alternativa D: INCORRETA. Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas é um patógeno preocupante em pacientes hospitalizados, com cateteres ou imunossuprimidos, e costuma dar quadros mais relacionados a contaminação hospitalar ou infecções complicadas. Não é o agente típico responsável pela peritonite primária em crianças com síndrome nefrótica.

Alternativa E: INCORRETA. Anaeróbio. Bactérias anaeróbias são mais associadas a peritonites secundárias decorrentes de perfuração intestinal ou infecções intra-abdominais mistas. A peritonite primária do nefrótico, por outro lado, costuma ser monomicrobiana e dominada pelo pneumococo em pediatria.

Resposta: Alternativa A