Dica do autor: Na síndrome isquêmica crônica dos membros inferiores, o que mais determina a gravidade dos sintomas é a quantidade de fluxo que chega ao leito microvascular do pé. E o fator que mais impacta esse fluxo é o local da obstrução arterial: quanto mais proximal for a lesão (mais próxima da aorta), maior a parcela do membro que ficará sem suprimento direto e maior a redução da pressão de perfusão distal. Lesões proximais comprometem grandes troncos e reduzem a chance de compensação por colaterais eficazes, diminuem o Índice tornozelo-braço (ITB) e encurtam muito a distância de marcha antes da claudicação. Em contrapartida, fatores como a natureza da placa, estenoses em série, resistência periférica e a rede colateral influenciam o quadro, mas atuam como modificadores — podem agravar ou atenuar os sintomas, porém não têm o mesmo impacto determinante que uma oclusão proximal extensa.

Alternativa A: INCORRETA. A natureza da placa (fibrosa, ateromatosa, calcificada) influencia risco de progressão e trombose aguda e pode afetar a resposta ao tratamento endovascular, mas não é o principal determinante dos sintomas isquêmicos crônicos. Ou seja, a composição da placa altera o risco e a conduta, mas não dita, por si só, a gravidade da isquemia distal tão claramente quanto a localização da obstrução.

Alternativa B: INCORRETA. Estenoses em série aumentam a resistência e reduzem o fluxo global, podendo piorar sinais e sintomas, mas funcionam mais como um somatório de perdas de carga do que como o principal fator isolado. Na prática, múltiplas estenoses podem sim causar sintomas graves, mas muitas vezes o que “puxa o freio de mão” mesmo é uma obstrução proximal maior.

Alternativa C: INCORRETA. A competência da circulação colateral é claramente relevante: bons colaterais atenuam a isquemia e maus colaterais a agravam. Porém, a existência ou não de colaterais é muitas vezes consequência da cronicidade e da localização da lesão. Colaterais podem salvar tecido em obstruções periféricas, mas não neutralizam totalmente o impacto de uma oclusão proximal significativa.

Alternativa D: INCORRETA. A resistência periférica (microvascular e de pequeno calibre) determina a perfusão tecidual e pode ser crucial em situações de isquemia crítica, especialmente quando há doença microvascular associada (ex.: diabetes). Ainda assim, como fator principal de desenvolvimento de sintomas isquêmicos crônicos, perde para a localização da lesão arterial macroscópica — a oclusão proximal reduz a pressão de perfusão muito além do que variações na resistência periférica costumam causar.

Alternativa E: CORRETA. A oclusão proximal é o principal fator porque compromete o aporte sanguíneo de grandes segmentos do membro, reduz a pressão distal e limita a eficácia das colaterais. Na prática clínica, uma oclusão aorto‑ilíaca ou femoral proximal causa sintomas mais precoces e severos do que uma lesão tibial isolada, e é isso que faz dessa alternativa a escolha correta.

Resposta: Alternativa E