Dica do autor: A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma insuficiência renal funcional que ocorre em pacientes com doença hepática avançada e hipertensão portal. O pulo do gato é entender que não se trata de lesão estrutural no rim, mas de alterações hemodinâmicas sistêmicas: vasodilatação esplâncnica intensa reduz a volemia arterial efetiva, com ativação do sistema renina-angiotensina, do sistema nervoso simpático e da vasopressina, que provocam vasoconstrição renal marcada e queda do fluxo e da taxa de filtração glomerular. No exame e exames laboratoriais, a urina costuma ser oligoanúrica ou com baixa produção, sedimento urinário “limpo” (sem cilindros granulares significativos), sódio urinário muito baixo (FeNa <1%, Na urinário <10 mEq/L) e resposta pobre a reposição volêmica. Diagnóstico é clínico-funcional, de exclusão de causas renais intrínsecas e obstrutivas, e o tratamento de primeira linha é médico (expansão volêmica com albumina e vasoconstritores sistêmicos — ex.: terlipressina quando disponível), sendo o transplante hepático a cura definitiva.

Alternativa A: CORRETA. A SHR se comporta como uma insuficiência renal aguda pré-renal do ponto de vista funcional: há redução do fluxo renal por alterações hemodinâmicas (queda da volemia arterial efetiva) com resposta renal de conservação de sódio e água. Laboratorialmente espera-se FeNa baixo, Na urinário muito baixo e sedimento não ativo — exatamente o padrão pré-renal, embora aqui a causa seja a circulação alterada da cirrose e não perda de volume intravascular primária.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência renal pós-renal decorre de obstrução do trato urinário (litíase, tumor, cateter, etc.) e se manifesta com hidronefrose à imagem e melhora da função renal após desobstrução. Na SHR não há obstrução; a imagem renorre revela rins normais e não há sinais de retenção urinária.

Alternativa C: INCORRETA. Nefrite intersticial aguda é uma doença inflamatória do interstício renal geralmente induzida por drogas ou infecções, com quadro de febre, eosinofilia, piúria, eosinófilos urinários e possível alteração imunológica. O sedimento é ativo, com hematúria e piúria — o oposto do achado típico da SHR, em que o sedimento é geralmente discreto.

Alternativa D: INCORRETA. Necrose tubular aguda (NTA) apresenta lesão tubular estrutural — comum após isquemia prolongada ou nefrotóxicos — e traz sedimentação com cilindros granulares, aumento do Na urinário e FeNa >2%, além de resposta pobre a fluidoterapia. Embora clinicamente o paciente tenha oligúria e creatinina aumentada, os exames urinais e a história (insultos isquêmicos/nefrotóxicos) ajudam a diferenciar NTA da SHR, que mantém FeNa baixo e sedimento relativamente “liso”.

Alternativa E: INCORRETA. Glomerulonefrite rapidamente progressiva causa insuficiência renal por lesão glomerular com hematúria, cilindros hemáticos e proteinúria variável; curso rápido e evidência de síndrome nefrítica. Novamente, quadro e exames são bem diferentes da SHR, que não apresenta sedimento ativo ou sinais claros de glomerulopatia.

Resposta: Alternativa A