Dica do autor: Em situação aguda, o que mais determina conduta em arritmias é diferenciar bradiarritmias de taquiarritmias e identificar onde está a lesão do sistema de condução. Bloqueios atrioventriculares podem ser nodais (próximos ao nó AV) ou infranodais (no feixe de His ou nos ramos). O pulo do gato é que o tipo de bloqueio e a morfologia do QRS ajudam a localizar: QRS largo e bloqueios do tipo Mobitz II sugerem lesão infra-Hisiana, instável e com alto risco de progressão para bloqueio de alto grau; por isso a indicação de marca-passo é mais firme. Já no polo das taquicardias, a adenosina é ótimo para SVT (reentrâncias dependentes do nó AV), mas é inútil e potencialmente perigosa como primeira escolha para taquicardia ventricular sustentada — aí entramos com antiarrítmicos e, se necessário, cardioversão elétrica. Quanto às síndromes isquêmicas, a artéria que irriga o nó AV (na maioria das pessoas) é a coronária direita; infartos inferiores com obstrução da coronária direita costumam provocar bloqueios nodais — muitas vezes transitórios e vagais — enquanto infartos anteriores (ramo descendente anterior/LAD) podem causar lesões do sistema de condução infranodais mais graves e permanentes. Por fim, na fibrilação atrial a anticoagulação não é contraindicação simplesmente por idade: o risco tromboembólico aumenta com a idade e faz parte do escore de risco; a decisão deve ser individualizada e balancear risco de sangramento e isquêmico, mas não há regra rígida de que >65 anos seja motivo para não anticoagular.

Alternativa A: INCORRETA. Adenosina é droga de escolha para taquicardias supraventriculares dependentes do nó AV (ex.: reentrada nodal). Na taquicardia ventricular estável a conduta é outra: antiarrítmicos intravenosos (amiodarona, procainamida, lidocaína dependendo do cenário) e monitorização, com cardioversão elétrica se houver instabilidade. Administrar adenosina numa taquicardia ventricular pode atrasar terapia adequada e confundir o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação é simplista e, do jeito que está posta, incorreta. Na prática, bloqueios AV ocorrem tanto em oclusões da coronária direita (clássico em infarto inferior; o nó AV costuma ser perfundido pela coronária direita na maioria das pessoas) quanto em grandes oclusões do território esquerdo. O que precisa ficar claro: infarto inferior (RCA) tende a causar bloqueios nodais, frequentemente transitórios; infarto anterior (LAD) tende a provocar lesões infranodais (feixe de His/proximidade), que são mais graves e mais frequentemente permanentes. Não se pode afirmar categoricamente que as oclusões esquerdas têm mais propensão a bloquear o AV sem especificar o tipo e o nível do bloqueio.

Alternativa C: CORRETA. Bloqueio AV tipo Mobitz II reflete geralmente comprometimento infra-Hisiano. Quando vem acompanhado de QRS alargado, a lesão tende a estar no sistema His-Purkinje, com alto risco de progressão para bloqueio atrioventricular completo e parada da condução. Nesses casos a indicação de implante de marcapasso definitivo é bem fundamentada, mesmo que o quadro seja transitório, porque a probabilidade de recorrência e de evolução para bloqueio completo é alta.

Alternativa D: INCORRETA. A anticoagulação na fibrilação atrial não é suspensa automaticamente a partir dos 65 anos. Ao contrário: idade avançada aumenta o risco tromboembólico e entra no escore de risco (quanto maior a idade, maior o benefício potencial da anticoagulação). A decisão deve considerar o risco de sangramento individual (HAS-BLED ou outra avaliação) e as comorbidades, mas não existe regra que proíba anticoagular pacientes >65; aliás, muitos desses pacientes têm indicação clara de anticoagulação.

Resposta: Alternativa C