Dica do autor: Na pancreatite aguda, o pulo do gato é saber que nem toda dor abdominal é igual — a etiologia guia investigações e condutas. As duas causas mais frequentes são cálculos biliares e consumo excessivo de álcool; entre elas, a origem biliar é a mais prevalente. O mecanismo mais comum na pancreatite biliar envolve a passagem de um cálculo ou microcálculos pelo ducto colédoco, provocando obstrução transiente do fluxo pancreático e possível refluxo de bílis, com ativação prematura de zimos pancreáticos e autodigestão do parênquima. Clinicamente, além da clássica dor epigástrica em faixa para as costas, sinais que apontam para origem biliar incluem história de cólica biliar prévia, elevação rápida de ALT (por exemplo, ALT > 150 U/L nas primeiras 48 horas sugere causa biliar) e achados ecográficos de cálculos ou lodo na vesícula/ducto. O exame ultrassonográfico de abdome superior é o primeiro passo para investigar cálculo biliar; quando o US é inconclusivo, a investigação segue com colangio-RM, CPRE terapêutica (quando há colangite ou obstrução persistente) ou EUS para detectar microlitíase. Outras causas — álcool, fármacos, hipertrigliceridemia, hipóparatiroidismo, trauma, idiopática — representam menor proporção, mas têm implicações terapêuticas próprias: por exemplo, pancreatite por hipertrigliceridemia costuma ocorrer com TG >1000 mg/dL e pode exigir manejo específico como insulinoterapia, heparina em casos selecionados ou plasmaférese em formas graves.

Alternativa A: INCORRETA. A pancreatite alcoólica é uma causa importante e frequentemente lembrada, sendo clássica em portadores de consumo crônico e pesado de álcool. No entanto, epidemiologicamente fica atrás da origem biliar como causa mais comum. Além disso, a apresentação alcoólica tende a ocorrer em pacientes com história longa de etilismo e, muitas vezes, com episódios recorrentes ou pancreatite crônica associada.

Alternativa B: CORRETA. A origem biliar (litíase/colelitíase com passagem de cálculos ou lodo para o colédoco) é a causa mais frequente de pancreatite aguda. O processo patogênico típico é obstrução transitória do ducto pancreático e/ou refluxo biliar, levando à ativação intrapancreática de enzimas e inflamação. Do ponto de vista prático, quando houver suspeita de pancreatite biliar, faz-se ultrassonografia inicial e, se necessário, colangio-RM ou EUS; em casos de colangite associada ou obstrução persistente, a CPRE com esfinterotomia/extração é indicada precocemente.

Alternativa C: INCORRETA. Fármacos podem causar pancreatite, mas representam uma parcela pequena das etiologias. Vários medicamentos estão implicados (ex.: azatioprina, 6-MP, estrogênio, diuréticos tiazídicos, valproato, didanosina, entre outros), geralmente com diagnóstico de exclusão e relação temporal com o início do fármaco. O reconhecimento é importante porque a suspensão do agente pode ser curativa, mas não faz do mecanismo medicamentoso a causa mais comum.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertrigliceridemia é causa reconhecida, especialmente quando os triglicerídeos ultrapassam valores muito elevados (tipicamente >1000 mg/dL). Apesar de poder provocar pancreatite grave, é menos frequente que a origem biliar. O manejo inclui controle metabólico agudo (insulina, hidratação, correção eletrolítica) e, em casos selecionados e refratários, plasmaférese.

Resposta: Alternativa B