Dica do autor: A síndrome de Mirizzi surge quando uma pedra impactada na vesícula (tipicamente na bolsa de Hartmann ou no ducto cístico) comprime extrinsecamente o colédoco ou o ducto hepático comum. No tipo I há compressão extrínseca sem fístula colecisto-colédoca; nos tipos II a IV já existem diferentes graus de comunicação/fístula entre vesícula e via biliar. O ponto-chave é entender que essa é, na prática, uma obstrução mecânica por cálculo associada a processo inflamatório local intenso. O tratamento definitivo do tipo I é cirúrgico: retirada do cálculo e colecistectomia (laparoscópica quando possível, com cuidado redobrado para evitar lesão da via biliar; muitas vezes opta-se por colecistectomia subtotal ou conversão para via aberta em caso de inflamação/fibrose intensa). Manobras endoscópicas ou percutâneas podem ter papel temporizador — por exemplo, CPRE se houver colangite ou para remoção de cálculo migado — ou drenagem percutânea para estabilizar pacientes com alto risco cirúrgico, mas não substituem a necessidade de resolver a causa mecânica. Bater o olho: pedra impactada comprimindo o colédoco = cirurgia; pense em estabilizar com antibiótico se houver infecção, mas o pulo do gato é que, no fim das contas, a pedra tem de sair.

Alternativa A: INCORRETA. Só conduta clínico-conservadora com antibiótico e nutrição parenteral pode ser útil como medida temporária em paciente muito instável ou com sepse grave para estabilização, mas não resolve a obstrução mecânica causada pela pedra. Antibiótico trata infecção associada; nutrição parenteral não trata a causa. Portanto, não é tratamento definitivo para Mirizzi tipo I.

Alternativa B: INCORRETA. Ácido quenodesoxicólico (e.g. ursodesoxicólico em algumas nomenclaturas) pode dissolver cálculos de colesterol pequenos e não calcificados ao longo de meses, mas é ineficaz quando há impactação e compressão extrínseca da via biliar. Além disso, a urgência e o risco de lesão biliar/infeção em Mirizzi tornam essa estratégia impraticável como primeira linha.

Alternativa C: INCORRETA. Punção/drenagem percutânea (p.ex. drenagem da vesícula) pode ser uma boa ponte em pacientes com alto risco cirúrgico ou com colecistite aguda grave para controle da infecção e estabilização. Contudo, também não é tratamento definitivo para o problema mecânico no contexto da síndrome de Mirizzi tipo I. A drenagem pode temporizar, mas a solução curativa continua sendo a colecistectomia e remoção do cálculo.

Alternativa D: CORRETA. Cirurgia é a conduta indicada como tratamento definitivo para Mirizzi tipo I. A técnica habitual é colecistectomia com remoção do cálculo impactado; dependendo da inflamação e da anatomia, pode-se fazer colecistectomia subtotal ou conversão para abordagem aberta. É fundamental dissecção cuidadosa para evitar lesão iatrogênica do colédoco; em alguns casos, CPRE pré ou pós-operatória pode ser necessária se houver coledocolitíase associada ou icterícia persistente.

Alternativa E: INCORRETA. Ligadura elástica é técnica empregada em doenças anorretais (hemorróidas) e não tem qualquer papel no manejo da síndrome de Mirizzi. Logo, é completamente inadequada para este quadro.

Resposta: Alternativa D