Dica do autor: O primeiro passo ao avaliar líquido de ascite é calcular o gradiente de albumina soro-ascite (SAAG = albumina sérica − albumina do líquido). Um SAAG ≥ 1,1 g/dl indica hipertensão portal como causa da ascite (cirrose, insuficiência cardíaca direita, síndrome de Budd–Chiari, pericardite constrictiva), enquanto SAAG < 1,1 g/dl aponta para processos peritoneais primários (carcinomatose, tuberculose, pancreatite, etc.). Depois do SAAG, olhamos para a proteína total do líquido: valores ≥ 2,5 g/dl sugerem origem cardíaca ou vascular (ascite “rica em proteínas”), enquanto valores < 2,5 g/dl são mais típicos da cirrose hepática. Outros parâmetros (glicose, pH, citologia, ADA) ajudam em causas específicas, mas o par SAAG + proteína é o pulo do gato para diferenciar hipertensão portal por doença hepática de hipertensão venosa por causa cardiológica. No seu caso, SAAG = 3,7 − 2,4 = 1,3 g/dl (≥1,1) associado a proteína ascítica elevada (3,2 g/dl) aponta mais para uma causa venosa/ cardíaca, como a pericardite constrictiva, e não para carcinomatose, tuberculose ou síndrome nefrótica.

Alternativa A: INCORRETA. A cirrose hepática costuma causar SAAG ≥ 1,1, então nessa parte até bate; porém, a cirrose clássica produz ascite com proteína total baixa (< 2,5 g/dl) porque a permeabilidade sinusoideal é reduzida e há redução da síntese proteica. Aqui a albumina ascítica é 2,4 g/dl e a proteína total 3,2 g/dl, ou seja, ascite rica em proteínas — mais compatível com etiologia cardíaca. Além disso, achados clínicos e outros exames ajudariam, mas isoladamente a alta proteína afasta a cirrose como primeira hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Carcinomatose peritoneal costuma provocar SAAG baixo (< 1,1) porque a ascite é exsudativa por derrame linfático/peritoneal direto; a proteína é geralmente elevada, mas o gradiente albumina-sero-ascite tipicamente não é compatível com hipertensão portal. No caso apresentado o SAAG é 1,3 (≥1,1), portanto não é característico de carcinomatose isolada.

Alternativa C: INCORRETA. A tuberculose peritoneal gera ascite de caráter exsudativo, com SAAG geralmente < 1,1, citologia com predomínio linfocitário, ADA elevada e, por vezes, queda da glicose. Os achados laboratoriais do enunciado (SAAG elevado e proteína total alta) não são o padrão clássico da tuberculose peritoneal.

Alternativa D: CORRETA. A pericardite constrictiva provoca elevação das pressões venosas sistêmicas transmitidas para o fígado e para os sinusoides, levando a hipertensão portal funcional com SAAG ≥ 1,1. Ao mesmo tempo, a permeabilidade sinusoideal e o refluxo venoso mantêm níveis relativamente altos de proteína no líquido ascítico (≥ 2,5 g/dl). Assim, SAAG de 1,3 associado a proteína ascítica de 3,2 g/dl é o padrão clássico de ascite cardíaca/por pericardite constrictiva — por isso essa é a melhor resposta.

Alternativa E: INCORRETA. Na síndrome nefrótica a ascite, quando presente, decorre principalmente da hipoalbuminemia sistêmica e tende a apresentar SAAG baixo (< 1,1) ou configuração diferente (ascite com baixa proteína). Além disso, a presença de SAAG elevado com proteína alta não é compatível com o mecanismo fisiopatológico da síndrome nefrótica.

Resposta: Alternativa D