Dica do autor: A dor neuropática diabética é causada por lesão ou disfunção das fibras nervosas periféricas; clinicamente aparece como queimação, choques, formigamento e parestesias, com padrão típicamente simétrico e em luva/meia. O manejo é multifatorial: primeiro, identificar e corrigir causas reversíveis (deficiência de vitamina B12 — especialmente importante em usuários de metformmina — hipotireoidismo, intoxicações, insuficiência renal, uso de medicações), realizar avaliação do controle glicêmico (HbA1c) e rastrear complicações nos pés. Para o controle da dor neuropática existem medicamentos com evidência: antidepressivos tricíclicos (por ex. amitriptilina, nortriptilina), inibidores de recaptação (duloxetina), e anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina); escolha depende do perfil do paciente e efeitos adversos. Antiinflamatórios não esteroidais não são eficazes para dor neuropática. Ajustes ou intensificação do controle glicêmico ajudam a retardar progressão, mas a normalização não garante regressão da neuropatia estabelecida, especialmente em diabetes tipo 2. Em pacientes com sintomas limitantes, iniciar tratamento sintomático com doses baixas e titular é prática consolidada, monitorando efeitos adversos e buscando medidas não farmacológicas e de prevenção (higiene dos pés, educação, fisioterapia e encaminhamento quando necessário).

Alternativa A: INCORRETA. Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ajudar em dores nociceptivas, mas não têm eficácia consistente em dor neuropática. O mecanismo da dor neuropática é diferente (lesão nervosa e disfunção de canais iônicos), por isso AINEs costumam ser ineficazes e expõem a paciente a riscos desnecessários (gastrointestinais, renais, cardiovasculares), principalmente em hipertensa e usuária de outros fármacos.

Alternativa B: INCORRETA. Melhorar o controle glicêmico é fundamental e faz parte do plano, pois pode reduzir risco de progressão; porém, em diabetes tipo 2 a normalização da glicemia raramente reverte uma neuropatia já instalada. Prometer regressão completa é enganoso. Portanto, controle glicêmico rígido não substitui o tratamento sintomático e investigação de causas associadas.

Alternativa C: CORRETA. Prescrever um antidepressivo tricíclico em doses baixas e titular é estratégia válida para dor neuropática periférica. TCAs (ex.: amitriptilina, nortriptilina) têm boa eficácia analgésica; a prática é iniciar em dose baixa à noite e aumentar conforme tolerância e resposta. Atenção: efeitos anticolinérgicos, sedação e risco arritmogênico exigem cautela — avaliar comorbidades, uso de outros fármacos e considerar ECG em pacientes com risco cardiovascular. No perfil da paciente (58 anos, hipertensa, dislipidêmica, diabética), escolher dose baixa, monitorar efeito adverso e considerar alternativas (duloxetina, pregabalina) se houver contraindicações ou má tolerância.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de neuropatia não é, por si só, sinal automático de falência do tratamento com hipoglicemiantes orais nem indicação imediata para trocar metformina por insulina. A decisão por insulina depende de avaliação do controle glicêmico (HbA1c), adesão, fenótipo do paciente e risco/benefício. Além disso, metformina pode estar associada à redução de vitamina B12, que deve ser investigada como causa potencial de neuropatia antes de trocar a terapia.

Resposta: Alternativa C