Dica do autor: A hipercalcemia grave é uma emergência metabólica que exige abordagem sequencial e racional. O tratamento segue uma lógica fisiopatológica clara: primeiro restaurar a volemia para permitir a excreção renal de cálcio, depois potencializar essa excreção e, por fim, inibir a reabsorção óssea para controle sustentado.

• Fisiopatologia e racional terapêutico:
  • A hipercalcemia grave causa poliúria osmótica com depleção de volume, o que reduz a filtração glomerular e a excreção renal de cálcio — criando um ciclo de agravamento.
  • A correção da hipovolemia com solução salina isotônica restaura o fluxo renal, aumenta a filtração glomerular e promove calciurese pelo sódio urinário, que arrasta cálcio.
  • Os diuréticos de alça (furosemida) inibem a reabsorção de cálcio na alça de Henle, potencializando a calciurese — mas só devem ser usados após a correção da hipovolemia, pois seu uso prematuro agrava a depleção de volume e pode piorar a hipercalcemia.
  • Os bifosfonados IV (pamidronato ou zoledronato) inibem a reabsorção óssea pelos osteoclastos, sendo fundamentais no controle sustentado — especialmente em hipercalcemia neoplásica, onde o principal mecanismo é a destruição óssea. Seu efeito começa em 24 a 72 horas.

Alternativa A: INCORRETA. Usar diuréticos de alça sem hidratação prévia é uma das principais contraindicações no manejo da hipercalcemia. A furosemida agrava a depleção de volume já existente, reduz ainda mais a filtração glomerular e pode piorar a hipercalcemia ao diminuir a excreção renal de cálcio.

Alternativa B: INCORRETA. O EDTA (ácido etilenodiaminotetracético) não é o tratamento padrão para hipercalcemia grave. Seu uso clínico nesse contexto é obsoleto e associado a nefrotoxicidade significativa — não faz parte dos protocolos atuais.

Alternativa C: INCORRETA. A hemodiálise é reservada para casos refratários às medidas clínicas ou com insuficiência renal grave — não é a primeira medida. A hidratação vigorosa e os bifosfonados têm eficácia bem estabelecida e devem preceder a diálise na maioria dos casos.

Alternativa D: CORRETA. A sequência correta é: hidratação vigorosa com SF 0,9% para restaurar a volemia e promover calciurese → furosemida apenas após correção da hipovolemia → bifosfonado IV para controle sustentado da reabsorção óssea. Essa abordagem escalonada é o padrão recomendado para hipercalcemia grave.

Resposta: Alternativa D