Dica do autor: A hipercalcemia da malignidade é um problema clínico comum e potencialmente fatal, com duas formas fisiopatológicas principais: a hipercalcemia humoral de malignidade (HHM), mediada por fatores solúveis produzidos pelo tumor — sobretudo a PTH‑related peptide (PTHrP) — que mimetiza o efeito do PTH no rim e no osso; e a hipercalcemia osteolítica local (HOL), causada por ativação osteoclástica ao redor de metástases ósseas, com liberação direta de cálcio. No dia a dia, o pulo do gato é pensar em estado volêmico antes de sair prescrevendo diurético: o primeiro passo no manejo agudo é sempre a reidratação com soro fisiológico 0,9% para restaurar o volume intravascular e aumentar a excreção renal de cálcio. Depois de corrigir a volemia, consideramos diuréticos de alça para promover calciúria, se necessário. Terapias específicas incluem calcitonina (efeito rápido, porém breve), bisfosfonatos IV (zoledronato ou pamidronato) para reduzir a reabsorção óssea em horas/dias e denosumabe quando houver falha aos bisfosfonatos ou contraindicação renal; glicocorticoides têm papel em hipercalcemias por excesso de vitamina D (ex.: linfomas). Em casos refratários ou com insuficiência renal grave, diálise com banho pobre em cálcio é opção. No diagnóstico, sempre lembrar de corrigir o cálcio total para albumina (ou dosar o cálcio iônico) e medir PTH: na HCAM PTH costuma estar suprimido; PTHrP elevado aponta para HHM, enquanto PTH normal/alto sugere hiperparatireoidismo primário.

Alternativa A: CORRETA. É verdade que, entre pacientes hospitalizados, a principal causa de hipercalcemia é a malignidade. Fora do ambiente hospitalar a causa mais frequente é o hiperparatireoidismo primário, mas no internamento a HCAM lidera. Portanto essa afirmação procede.

Alternativa B: CORRETA. Correto. A HHM resulta da secreção de PTHrP por tumores (ex.: carcinomas de pulmão, mama, cabeça e pescoço, rim), que age de forma similar ao PTH, estimulando reabsorção óssea e diminuição da excreção renal de cálcio, promovendo hipercalcemia sistêmica.

Alternativa C: CORRETA. Correto também. A HOL ocorre quando metástases ósseas liberam citocinas e fatores que ativam os osteoclastos localmente (p.ex. medicação por RANK/RANKL), com destruição óssea e liberação de cálcio para a circulação, característica de alguns tumores como mama e mieloma múltiplo.

Alternativa D: CORRETA. Verdade. Em suspeita de HHM espera‑se PTH suprimido (resposta fisiológica à hipercalcemia) e PTHrP elevada confirma a etiologia humoral. Nem sempre a PTHrP está aumentada em todos os subtipos, mas sua elevação em conjunto com PTH baixo é diagnóstica de HHM na prática clínica.

Alternativa E: INCORRETA. Essa é a armadilha. A administração de diurético de alça não é o primeiro passo independente do estado volêmico — pelo contrário: iniciar furosemida em paciente hipovolêmico pode agravar a insuficiência renal e piorar a hipercalcemia. Primeiro reidratar com soro fisiológico; só depois, se necessário e se o paciente estiver euvolêmico ou com sobrecarga volemica controlada, usar diuréticos de alça para aumentar a calciúria.

Resposta: Alternativa E