Dica do autor: Na prática clínica, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP ou HFpEF) é a grande suspeita em paciente idosa, hipertensa, com sinais de congestão pulmonar e sem cardiomegalia evidente. O pulo do gato é entender que a disfunção diastólica — perda da capacidade de relaxamento e aumento da rigidez ventricular — eleva as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo mesmo quando a fração de ejeção está preservada. No ecocardiograma isso se traduz por achados indiretos: ventrículo com espessamento concêntrico e cavidade não dilatada, velocidade de relaxamento mitral reduzida (e' diminuído), relação E/e' aumentada (surrogate para pressão telediastólica do VE), índice de volume atrial esquerdo aumentado e, às vezes, velocidade regurgitante tricúspide aumentada sugerindo hipertensão pulmonar secundária. Em resumo: paciente com dispneia de esforço, ortopneia e sinais de congestão tende a apresentar elevação das pressões de enchimento do VE ao eco; é isso que explica o edema e o extravasamento pulmonar apesar da FE lá em cima.

Alternativa A: INCORRETA. Estenose aórtica grave geraria sinais isquêmicos, síncope ou angina e, ao exame, um sopro sistólico ejetivo hipofonético, pulsos carótidos tardos e normalmente hipertrofia ventricular esquerda por sobrecarga de pressão. No ecocardiograma o achado-chave seria área valvar aórtica diminuída e gradiente transvalvar alto, não um padrão de elevação isolada das pressões de enchimento com cavidade preservada e sinais clássicos de congestão pulmonar sem cardiomegalia. Além disso, o quadro apresentado não descreve sopro característico nem sinais de obstrução saída.

Alternativa B: INCORRETA. Hipertensão pulmonar com aumento das câmaras direitas costuma vir acompanhada de sinais diretos de sobrecarga direita: dilatação do ventrículo e átrio direitos, refluxo hepático, turgescência venosa persistente e, muitas vezes, uma história de doença pulmonar crônica ou tromboembolismo. Embora a hipertensão pulmonar possa ser secundária à elevação das pressões de enchimento esquerdas, a descrição radiológica (linhas de Kerley, hilos proeminentes) e o perfil clínico são mais compatíveis com congestão de origem esquerda do que com uma hipertensão pulmonar primária com câmaras direitas aumentadas.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose mitral moderada/grave provoca congestão pulmonar, mas tem achados auscultatórios típicos (estertor diastólico com estalido de abertura) e geralmente vem de história reumática ou alterações morfológicas da válvula. Ao ecocardiograma ver-se-ia área valvar mitral reduzida e pressão atrial esquerda muito elevada com grande aumento do volume atrial. No enunciado não há menção ao sopro diastólico ou a história compatível — além disso, a estenose mitral costuma mostrar sinais ecocardiográficos valvulares claros, o que não é o cenário mais provável aqui.

Alternativa D: CORRETA. O aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo é o achado ecocardiográfico mais compatível. Esse aumento explica a congestão pulmonar (ortopneia, dispneia paroxística noturna, linhas de Kerley) mesmo com tamanho cardíaco normal e perfil de paciente idoso hipertenso. No eco espera-se encontrar FE preservada, sinal de disfunção diastólica (e' reduzido), relação E/e' elevada, aumento do volume atrial esquerdo e, possivelmente, hipertensão pulmonar pós-capilar associada. Em resumo: elevação das pressões de enchimento do VE = padrão de HFpEF, que bate certinho com o quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Fração de ejeção menor que 45% indicaria insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF). Esse padrão costuma vir com cardiomegalia, sopros de regurgitação funcional e sinais de baixo débito quando avançado. No caso clínico temos radiografia sem aumento importante da silhueta cardíaca e um quadro típico de disfunção diastólica em idosa hipertensa — ou seja, espera-se FE preservada, não reduzida.

Resposta: Alternativa D