Dica do autor: Na transição para a menopausa (perimenopausa) o córtex ovariano vai se esgotando e a ovulação fica irregular ou ausente. Isso significa que ciclos com produção estrogênica intermitente e sem a contraposição de um corpo lúteo produtor de progesterona são frequentes — ou seja, há períodos de estrogênio “sozinho” sobre o endométrio. O resultado prático é um endométrio que prolifera de forma desordenada e se descama de maneira irregular, causando sangramentos irregulares e às vezes volumosos. Esse é o pulo do gato: na maioria das mulheres perimenopausadas o sangramento não tem origem estrutural imediata, mas funcional, por anovulação. Na prática clínica, contudo, é preciso avaliar fatores de alarme (idade, sangramento abundante, fatores de risco para hiperplasia/câncer) e investigar com exame físico, US transvaginal e, quando indicado, biópsia/endoscopia para excluir causas orgânicas.

Alternativa A: CORRETA. Anovulação é a causa mais comum de sangramento uterino na transição menopáusica. A explicação fisiopatológica é justamente a produção estrogênica intermitente sem ovulação nem fase lútea adequada; o endométrio é exposto a estrogênio sem progesterona, prolifera e depois se descama de forma irregular. Clinicamente costuma provocar ciclos irregulares, metrorragia e menorragia sem sinais de lesão focal inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Atrofia genital provoca sangramento em mulheres já pós‑menopáusicas por mucosa fragilizada e telangiectasias, não é a principal causa na transição. Na perimenopausa a mucosa ainda recebe estímulo estrogênico em vários momentos, portanto a atrofia não é o mecanismo predominante.

Alternativa C: INCORRETA. Leiomiomas são causas comuns de sangramento uterino anormal (especialmente menorragia e metrorragia em mulheres em idade reprodutiva), mas na população em transição eles não explicam a maioria dos casos. Além disso, miomas costumam produzir sinais focais — massa palpável, alteração uterina ao US — que orientam a investigação.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperplasia endometrial pode ocorrer na perimenopausa por exposição prolongada a estrogênio sem oposição e é uma causa importante a ser investigada, sobretudo se houver fatores de risco (obesidade, anovulação crônica, terapia com estrogênio isolado). Ainda assim, não é a causa mais frequente — muitas vezes a hiperplasia é consequência ou complicação da anovulação persistente.

Alternativa E: INCORRETA. Coagulopatias podem causar sangramento uterino anormal, mas habitualmente se manifestam mais precocemente na vida reprodutiva; o surgimento de sangramento novo na perimenopausa por distúrbio de coagulação é incomum. Sempre vale a pena perguntar história de sangramentos prévios, uso de anticoagulantes e sinais hemorrágicos sistêmicos, mas não é a principal causa nesse contexto.

Resposta: Alternativa A