Dica do autor: Na cardiomiopatia chagásica crônica o que predomina é a destruição crônica do miocárdio e do sistema de condução por processo inflamatório-fibrótico. O pulo do gato é entender que as lesões acometem preferencialmente o septo interventricular e as ramificações do sistema His-Purkinje: o ramo direito e a divisional anterossuperior do ramo esquerdo ficam especialmente vulneráveis. Por isso, ao bater o olho num ECG de paciente com doença de Chagas é comum ver BRD associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE) — o famoso padrão bifascicular (BRD + BDASE). Clinicamente isso sinaliza comprometimento da condução intraventricular, maior risco de arritmias ventriculares e possibilidade de progressão para bloqueios de alto grau. Fique ligado: embora bloqueios AV possam ocorrer, o achado eletrocardiográfico mais clássico e frequente é mesmo BRD + BDASE; LBBB isolado é menos típico nessa miocardiopatia.

Alternativa A: INCORRETA. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) e Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 1º grau. Essa combinação não é a mais característica da doença de Chagas. O BRE (LBBB) ocorre, mas é menos prevalente que BRD; o BAV de 1º grau pode aparecer, fruto do comprometimento do sistema de condução, porém não é o achado eletrocardiográfico mais frequente que define a cardiopatia chagásica. Portanto, marcar A seria confundir frequência relativa dos bloqueios.

Alternativa B: INCORRETA. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) e Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 2º grau. Além de o BRE não ser o bloqueio intraventricular clássico da Chagas, bloqueios AV de 2º grau não são a manifestação isolada mais comum — quando há comprometimento AV, costuma ser variável, mas não supera a prevalência do padrão BRD + BDASE. Ou seja, esta alternativa erra ao apontar LBBB e AVB de segundo grau como os mais frequentes.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE). Ter BRD e BRE simultaneamente corresponderia, na prática, a um comprometimento amplo da condução intraventricular (QRS muito largo), mas esse par (BRD + LBBB) não é a apresentação clássica da cardiopatia chagásica. O padrão observado com mais frequência é BRD associado ao bloqueio divisional anterossuperior do ramo esquerdo (BDASE), ou seja, um BRD com desvio do eixo para esquerda, não um LBBB completo.

Alternativa D: CORRETA. Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e Bloqueio Divisional de Anterossuperior Esquerdo (BDASE). Esse é o par clássico e o mais frequentemente encontrado no ECG de pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica. O mecanismo é a fibrose septal que acomete o ramo direito e a divisional anterossuperior do ramo esquerdo, gerando o padrão bifascicular (BRD + LAHB/BDASE) que é praticamente uma marca registrada da doença. Além do valor diagnóstico, esse achado tem implicações prognósticas e de seguimento, devendo-se avaliar sintomatologia, presença de síncope e risco de progressão para bloqueios de alto grau.

Resposta: Alternativa D