Dica do autor: No período pré‑operatório a conduta com pacientes em anticoagulação oral com varfarina tem que equilibrar o risco de sangramento cirúrgico com o risco tromboembólico do paciente. Primeiro passo: estratificar o risco tromboembólico (válvula mecânica, tromboembolismo venoso recente, fibrilação atrial com alto escore, trombose venosa profunda/EP recentes, próteses valvares) versus o risco de sangramento do procedimento. A varfarina deve ser suspensa com antecedência suficiente para que o INR normalize — normalmente cerca de 5 dias — porque sua meia‑vida e o efeito sobre fatores vitamino K dependentes exigem esse tempo. Em pacientes de alto risco tromboembólico faz‑se o chamado "bridging": interrompe‑se a varfarina e inicia‑se heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica até pouco antes da cirurgia (última dose terapêutica ~24 h antes do procedimento), retomando‑se a anticoagulação pós‑operatória assim que houver hemostasia, continuando o HBPM até que a varfarina restabeleça INR terapêutico. Em pacientes de baixo risco, muitas vezes não há necessidade de bridging — basta suspender a varfarina e checar INR antes do ato. Para cirurgias urgentes ou quando o INR permanece elevado, usa‑se vitamina K e, se necessário, concentrados de complexos de protrombina. O pulo do gato é saber quando pontear (alto risco tromboembólico) e quando não (baixo risco) e controlar o tempo correto de interrupção e reinício.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender apenas a dose do dia anterior é insuficiente porque a varfarina age sobre fatores cujo tempo de meia‑vida exige vários dias para normalização do INR; o paciente pode permanecer anticoagulado no momento da cirurgia e ter sangramento aumentado. Além disso, iniciar heparina em dose profilática não protege adequadamente um paciente de alto risco tromboembólico — a dose profilática previne trombose por imobilidade, não substitui a anticoagulação terapêutica necessária para pontear quem tem risco elevado.

Alternativa B: INCORRETA. Ajustar a dose da varfarina para manter INR "abaixo de 1,5" no dia da cirurgia não é uma estratégia prática nem segura: o controle do INR depende de tempo e variabilidade individual, e tentar manipular a dose nessa janela não garante segurança. A conduta recomendada é a interrupção programada da varfarina (geralmente 5 dias antes) para que o INR caia naturalmente; se houver necessidade de anticoagulação interina por alto risco tromboembólico, a heparina deve ser usada em dose terapêutica (ponte), não apenas confiar em ajustes finos da varfarina.

Alternativa C: CORRETA. Suspender a varfarina cerca de cinco dias antes permite queda do INR até níveis seguros para cirurgia. Em pacientes com risco tromboembólico moderado/alto, faz‑se bridge com HBPM em dose terapêutica até pouco antes do procedimento (última dose terapêutica geralmente 24 horas antes), garantindo proteção tromboembólica enquanto o efeito da varfarina cede. Após a cirurgia reinicia‑se a varfarina quando houver hemostasia, mantendo HBPM até que o INR alcance o valor alvo. Essa é a prática consolidada para quem precisa de ponte terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar varfarina por um anticoagulante oral inibidor direto de fator Xa (DOAC) 30 dias antes não é uma estratégia rotineira nem indicada para o período pré‑operatório. DOACs têm meia‑vida curta e vantagens em algumas situações, mas a substituição rotineira semanas antes da cirurgia não é prática nem necessária; além disso, pacientes com válvulas mecânicas não devem receber DOACs. A decisão por troca terapêutica depende do contexto clínico e não é equivalente à estratégia de ponte descrita na alternativa correta.

Resposta: Alternativa C