Dica do autor: Na pancreatite aguda, o manejo cirúrgico não é a regra — é a exceção. O que determina a necessidade de operar é a presença de complicações sépticas ou mecânicas que não respondem às medidas conservadoras. A necrose pancreática pode ser estéril ou infectada; quando infectada, além de pior prognóstico, passa a ser indicativo de desbridamento ou de drenagem intervencionista. Hoje em dia o pulo do gato é adotar uma estratégia escalonada: confirmar a infecção (imagens com gás no tecido necrótico ou cultura positiva quando houver dúvida), atrasar o procedimento idealmente por 3–4 semanas para permitir formação de parede e conteúdo líquido (menor morbidade) e preferir abordagens minimamente invasivas (drainagem percutânea, transluminal endoscópica e, se necessário, necrosectomia vídeo-assistida) antes da cirurgia aberta. Indicações cirúrgicas precoces ocorrem em situações extremas — sepse refratária, sangramento maciço, perfuração ou síndrome compartimental abdominal não responsiva — mas, no fim das contas, a principal indicação clássica e clarinha para intervenção é a necrose infectada.

Alternativa A: INCORRETA. Coledocolitíase (litíase do colédoco) pode ser causa de pancreatite, e quando associada a colangite (infecção das vias biliares) ou obstrução persistente a conduta é a desobstrução da via biliar — tipicamente por CPRE/colangiopancreatografia endoscópica com esfinterotomia — e em seguida colecistectomia eletiva. Não é, porém, indicação para cirurgia pancreática imediata. Ou seja: solucionar a causa biliar é necessário, mas não é sinônimo de operar o pâncreas; portanto essa alternativa está errada.

Alternativa B: CORRETA. A necrose infectada é a situação que tradicionalmente justifica intervenção para controle de foco. Quando há sinais clínicos e laboratoriais de infecção persistente ou imagens sugestivas (gás na área necrótica) e a condição do paciente não melhora com suporte, procede-se à drenagem/desbridamento. O manejo atual prioriza técnicas menos invasivas e adiar a necrosectomia até que a necrose esteja melhor delimitada, salvo em falência orgânica ou sepse não controlada, quando a intervenção mais precoce pode ser necessária. Por isso, essa é a alternativa correta.

Alternativa C: INCORRETA. Cinco ou mais critérios de Ranson indicam gravidade e maior risco de complicações e mortalidade, servindo para estratificação prognóstica e para intensificar suporte (UTI, controle hemodinâmico, nutrição adequada), mas não são, por si só, indicação de cirurgia. Pacientes com alto escore merecem vigilância e avaliação para complicações (como necrose infectada), e só se estas ocorrerem é que se pensa em intervenção cirúrgica.

Alternativa D: INCORRETA. Dor abdominal intensa e distensão são manifestações típicas da pancreatite e refletem inflamação e íleo adinâmico; na maioria dos casos tratam-se com suporte: analgesia, hidratação, jejum/enteral quando possível. Distensão abdominal isolada não é indicação cirúrgica. Exceções: se houver síndrome compartimental abdominal com falência orgânica, pode ser necessária descompressão (procedimento cirúrgico), mas isso é uma situação específica e rara, distinta de “dor e distensão” isoladas do enunciado.

Resposta: Alternativa B